Az állampolgári jogok országgyűlési biztosa általános helyettesének
Jelentése
az OBH 4238/2004. számú ügyben

Előadó: dr. Gubucz Ágnes
Az eljárás megindulása
A sajtóból értesültem arról, hogy a Szegedi Tudományegyetem Idegsebészeti Klinikáján egy idős betegen - tévedésből - koponyaműtétet végeztek. Az operáció során derült ki, hogy a beavatkozásra okot adó CT felvétel nem a műtőasztalon fekvő betegről készült. A műtétet a hiba felismerése után ugyan befejezték, ám a beteg életét veszítette. A férfit a Szegedi Önkormányzati Kórház Sürgősségi Betegellátó Osztályáról szállították a Szegedi Tudományegyetem Idegsebészeti Klinikájára. A tévedés felismerése után azt a beteget is megműtötték, akiről a szóban forgó CT felvétel készült. A Szegen történt eset felvetette a betegeket megillető tájékoztatáshoz, önrendelkezéshez, a kezelés visszautasításához való jogok sérelmének a gyanúját.
A helyzet tisztázása érdekében az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény 16.§ (2) bekezdésében foglaltak alapján - hivatalból - vizsgálatot indítottam. Vizsgálatom arra irányult, hogy a betegeket megillető jogok vonatkozásában a két beteg kórházi kezelése során keletkezett-e alkotmányos jogokkal összefüggő visszásság.
A betegek kórházi ellátásáról a Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzata Kórházának főigazgatója általános helyettesétől és a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos és Gyógyszerésztudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar Idegsebészeti Klinika igazgatójától tájékoztatást kértem. Az így kapott információk, valamint a becsatolt iratok alapján állapítottam meg a tényállást.

A megállapított tényállás
B.V., 80 éves beteg 2004. július 3-án 7 óra 39 perckor, hozzátartozói kíséretében mentővel érkezett a Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzata Kórházának (a továbbiakban: kórház) Sürgősségi Betegellátó Osztályára, ahol 20 óra 50 percig tartózkodott. A beteg megérkezésekor zavart állapotban volt, csak többszöri felszólításra tudta megmondani a nevét, egyéb kérdésre nem reagált. Az ügyeletes orvos még a délelőtt folyamán közölte a beteg hozzátartozóival, hogy hazamehetnek, mert a betegnél még vizsgálatok folynak, nem lehet tudni, hogy hazabocsátható-e, vagy kórházi felvételre kerül. A beteget felvételekor megvizsgálták, majd koponya CT-t készítettek róla. A CT-vizsgálat előtt - melyet a röntgen végezett - beleegyező nyilatkozatot nem töltöttek ki, de a vizsgáló orvos a beteget a CT-re küldésről tájékoztatta. B.V. beteget leletcsere következtében két alkalommal vitték a CT-be, a délelőtt folyamán a másik beteg (K.B.) papírjaival  és az este folyamán saját nevén. Az esti órákban, amikor a megismételt CT-vizsgálat jelezte a műtét szükségességét, az ügyeletes orvos telefonon értesítette a beteg hozzátartozóját, hogy a beteget átviszik a klinikára. Az ügyeletes orvos az átszállításról a beteget is tájékoztatta.
K.B., 79 éves beteg, 2004. július 3-án, 9 óra 30 perckor ugyancsak mentővel érkezett a kórház Sürgősségi Betegellátó Osztályára, ahol 13 óra 30 percig tartózkodott . A beteg a nevét és azt, hogy hol lakik meg tudta mondani, de egyéb kérdésre már nem tudott egyértelműen felelni. K.B. beteget is megvizsgálták, de a neurológus által előírt CT-vizsgálatára a betegcsere következtében nem került sor. Azt a leletet azonban, amely a délelőtti órákban B.V. betegről készült, K.B. nevére állították ki. Az így készült CT-felvétel alapján az ügyeletes orvos tájékoztatta K.B. beteget, hogy valószínűleg meg kell operálni, ezért átszállítják a klinikára. Az ügyeletes orvos délelőtt, még az átszállítás előtt, telefonon tájékoztatta K.B. beteg hozzátartozóit is a beteg állapotáról és átszállításáról.
B.V. beteg esetében natív CT történt. Ez a vizsgálat egy röntgenvizsgálattal egyenértékű vizsgálat, melyhez kontrasztanyag nem szükséges, ezért beleegyező nyilatkozatot sem kellett kitölteni. A CT-vizsgálathoz beleegyező nyilatkozat csak abban az estben szükséges, ha a beteg kontrasztanyagot is kap. Egyik beteg esetében sem volt szükség az elvégzendő vizsgálatokhoz a beteg beleegyező nyilatkozatára, de szóban mindkét beteg tájékoztatása megtörtént. A vizsgálatok ellen a betegek nem tiltakoztak. Az ügyeletes orvos többször konzultált a betegek hozzátartozóival is.
A kórházban idegsebészeti osztály nem működik, idegsebészeti beavatkozás esetén a betegeket - előzetes egyeztetés alapján - átszállítják a klinikára. K.B. beteg esetében is így járt el a kórház; az ügyeletes orvos telefonon egyeztetett a klinikával az átszállításról.
K.B. beteget 2004. július 3-án mentővel szállították át a klinikára, ahová 14 óra 10 perckor érkezett meg. A beteggel érdemi megbeszélést betegségéről vagy az az alapján indokolt orvosi beavatkozásról nem lehetett folytatni. A beteggel hozzátartozó, vagy más olyan személy, aki felvilágosítással tudott volna állapotáról szolgálni nem érkezett. A beteget felvételekor megvizsgálták, majd az altatásban közreműködő orvos vizsgálta meg és átnézték a magával hozott leleteit is. A beteg leletei között szerepelt a beteg nevével és személyi adataival ellátott, klinikai tüneteknek mindenben megfelelő, a kórház CT- laboratóriumában röviddel korábban (a CT-kép felirata szerint 2004. július 3-án, 10 óra 41 perckor) készült felvétel és leírás, mely alapján semmi nem indokolta, hogy megismételjék a CT felvételt. A feltételezett kórisme mellett egy szakmailag indokolatlan kontroll CT-vizsgálat időigénye a beteg életét veszélyeztette volna. A beteg a felvétel, a fizikális és egyéb kiegészítő vizsgálat, valamint műtéti előkészítés után, az ápolási lap feljegyzése szerint 15.00 órakor került a műtőbe.
A műtéti beavatkozás során – miután a CT-felvételnek megfelelő elváltozást nem találták – a műtétet befejezték és a beteget sürgős CT-vizsgálatra vitték. A felvétel alapján feltételezhető volt, hogy a beteggel küldött, és nevével ellátott CT-felvétel nem róla készülhetett. Ezt észlelve a műtétet végző orvos haladéktalanul felvette a kapcsolatot a kórházzal, és jelezte a tévedés gyanúját.
A kórház igazgatójának tájékoztatása szerint 18.00 és 19.00 óra között a klinikáról az idegsebész telefonált a CT-t levezető kollégájának, hogy az operáció során K.B. betegnél nem találtak elváltozást, ezért új CT-felvételt készítettek. Az új felvétel nem egyezett a kórház által megküldött lelettel. Erről a CT ügyeletese értesítette a belgyógyász ügyeleteseket, és ekkor derült ki, hogy a még fektetőben tartózkodó beteg (B.V.), aki éppen CT-vizsgálatra várt, már délelőtt volt CT vizsgálaton. A felvételt megismételték, mely a délelőttivel megegyezett. Az idegsebész operáció elvégzésének szükségessége miatt kérte B.V. beteg átszállítását a Klinikára. A kórház tájékoztatta B.V. beteget, hogy műtét miatt átszállítják a klinikára és a hozzátartozóit is értesítette.

Az ügy jogszabályi háttere
A Magyar Köztársaság Alkotmánya
2. § (1) A Magyar Köztársaság független demokratikus jogállam.
54. § (1) A Magyar Köztársaságban minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, amelytől senkit nem lehet önkényesen megfosztani.

1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről
7. § (1) Minden betegnek joga van - jogszabályban meghatározott keretek között - az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan hozzáférhető és az egyenlő bánásmód követelményének megfelelő egészségügyi ellátáshoz.
10. § (1) Az egészségügyi ellátás során a beteg emberi méltóságát tiszteletben kell tartani. (6) A beteget csak méltányolható okból és ideig szabad várakoztatni.
17. § (2) A beteg beleegyezésére nincs szükség abban az esetben, ha az adott beavatkozás vagy intézkedés elmaradása b) ha - a 20-23. §-okra is figyelemmel - a beteg közvetlen életveszélyben van.
20. § (2) A beteg minden olyan ellátást, amelynek elmaradása esetén egészségi állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodás következne be, csak közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban, illetve írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében utasíthat vissza. Ez utóbbi esetben a visszautasítást az egészségügyi dokumentációban rögzíteni kell, amelyet a tanúk aláírásukkal hitelesítenek. (3) A betegség természetes lefolyását lehetővé téve az életfenntartó vagy életmentő beavatkozás visszautasítására csak abban az esetben van lehetőség, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül - megfelelő egészségügyi ellátás mellett is - halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. Az életfenntartó, illetve életmentő beavatkozás visszautasítása a (2) bekezdés szerinti alaki előírások betartásával történhet.
21. § (1) Cselekvőképtelen és korlátozottan cselekvőképes beteg esetén a 20. § (2) bekezdése szerinti ellátás nem utasítható vissza. (2) Amennyiben cselekvőképtelen és korlátozottan cselekvőképes beteg esetén a 20. § (3) bekezdése szerinti ellátás visszautasítására kerül sor, az egészségügyi szolgáltató keresetet indít a beleegyezés bíróság általi pótlása iránt. A kezelőorvos a bíróság jogerős határozatának meghozataláig köteles a beteg egészségi állapota által indokolt ellátások megtételére. Közvetlen életveszély esetén a szükséges beavatkozások elvégzéséhez bírósági nyilatkozatpótlásra nincs szükség.
77. § (3) Minden beteget - az ellátás igénybevételének jogcímére tekintet nélkül - az ellátásában részt vevőktől elvárható gondossággal, valamint a szakmai és etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával kell ellátni.

A vizsgálat megállapításai
Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) megfogalmazza azokat követelményeket (folyamatos hozzáférhetőség, az életveszély elhárítása, diszkriminációmentesség, tájékoztatás), amelyeket az egészségügyi szolgáltatást végző intézményeknek, illetve az egészségügyi dolgozóknak teljesíteniük kell ahhoz, hogy a betegeket megillető egészségügyi ellátáshoz való jog megfelelően érvényesüljön. A beteg ellátása tekintetében szintén az Eütv. által, de az orvosi-etikai kódexben  is nevesített további követelmény a betegellátásban részt vevőktől, hogy minden beteget elvárható gondossággal, a szakmai és etikai szabályok, irányelvek betartásával kell ellátni, függetlenül az ellátás igénybevételének jogcímétől. Ezek olyan alapvető követelmények, melyeknek a betegellátás során teljes mértékben és folyamatosan érvényesülniük kell. 
I. Ezek ismeretében a vizsgálatom először arra irányult, hogy a kórház a betegellátás során sértett-e alkotmányos jogokat.
A kórház a betegek állapotáról, az elvégezendő vizsgálatokról, a klinikára történő átszállításukról mind a betegeket, mind pedig a hozzátartozóikat (személyesen, később telefonon is) tájékoztatta. A rendelkezésemre bocsátott dokumentumok arra vonatkozó pontos adatot, információt azonban nem tartalmaztak, hogy hogyan valósult meg a CT-viszgálattal kapcsolatos betegellátás, tájékoztatás. Az iratokból csak azt lehetett megállapítani, hogy a szükséges vizsgálatok elvégzése után mindkét beteget natív CT-vizsgálatra küldték. A CT-vizsgálatra a betegeket a beteghordó szállította, K.B. betegnél a CT-vizsgálat nem történt meg, de B.V. beteg CT-felvételét K.B. nevére állították ki. 
A fentiek alapján arra a következtetésre jutottam, hogy a CT-vizsgálat során a kórház érintett egészségügyi dolgozói nem tettek maradéktalanul eleget betegtájékoztatással, valamint a betegellátással kapcsolatos kötelezettségüknek. Álláspontom szerint, ha kellő gondossággal jártak volna el, akkor rövid időn belül, de még a klinikára történő átszállítás előtt kiderülhetett volna a betegcsere.
A beteg tájékoztatáshoz való joga nem csak annyit jelent, hogy az egészségügyi dolgozó megmondja, hogy milyen beavatkozást tart szükségesnek, amit aztán a beteg vagy elfogad, vagy megtagad. A tájékoztatáshoz való jog olyan jogosultság, melynek az egyik legfontosabb ismérve, hogy a gyakorlatban folyamatosan érvényesülnie kell. Abban az esetben, ha a beteg állapota miatt nem, vagy csak részben képes személyazonosságát igazolni, a betegellátás folyamatában a személyazonosság ellenőrzése fokozott kötelezettségként jelenik meg, a tájékoztatási kötelezettség szerves részévé válik. A betegellátásban közreműködő egészségügyi dolgozó tevékenysége tekintetében ez azt jelenti, - még ha bizonyos körülmények között el is lehet tekinteni a tájékoztatási kötelezettségtől, mint pl. sürgős szükség esetén - hogy köteles folyamatosan ellenőrizni a beteg személyének a kilétét, ha a beteg - állapotánál fogva - kiszolgáltatott helyzetben van. Ha a beteg nincs birtokában teljesen belátási képességének, akkor az egészségügyi dolgozót terheli annak felelőssége, hogy a szükséges vizsgálatokat valóban elvégezzék és az elvégzett vizsgálatok eredményét valóban a vizsgált személy névéré állítsák ki. Megítélésem szerint - tekintettel az Eütv. 77. § (3) bekezdésében megfogalmazottakra, miszerint minden beteget az elvárható gondossággal kell ellátni - a beteg személye azonosításának, ellenőrzésének elmulasztása olyan gondatlan hozzáállás a betegellátásához, amely minden esetben alapjogsérelemmel jár és alkalmas arra, hogy olyan súlyosan megszegje a betegellátásban részt vevők elvárható gondossággal kapcsolatos kötelezettségét, ami már a beteg élethez való jogát is veszélyezteti.
Az egészségügyi ellátások igénybevétele során a beteg gyakran kerülhet olyan helyzetbe, amikor fennáll emberi méltósághoz való joga megsértésének veszélye. Az Eütv. erre való tekintettel kiemelt jelentőséget tulajdonít az emberi méltósághoz való jog deklarálásának. Ez alapján a beteg egészségügyi ellátása során jogosult arra, hogy vele tisztelettel és megbecsüléssel bánjanak, személyhez fűződő jogait tiszteletben tartsák. A beteg jogosult például arra, hogy ha az egészségügyi ellátása során a tárgyi feltételek csak várakozással biztosíthatók, akkor a várakozás okáról és annak várható időtartamáról tájékoztassák őt.
Mindkét betegnél előírták a CT-vizsgálatot, de a tényleges vizsgálat csak az egyik betegnél történt meg. B.V. beteg esetében, aki 7 óra 39 perckor érkezett a kórházban, csak 18.00 és 19.00 óra között - amikor a  klinikáról telefonáltak a leletcsere gyanúja miatt - észlelték, hogy még mindig a fektetőben van és CT-vizsgálatra vár. A rendelkezésemre álló dokumentumok azonban nem tartalmaztak arra vonatkozó információt sem, hogy B. V. beteg CT-vizsgálata - függetlenül a leletcserétől - miért húzódott el, illetve, miért nem történt meg, továbbá hogy a betegnek miért kellett késő estig a fektetőben várakoznia.
A beteg vizsgálata, illetve egészségügyi állapotának megfelelő ellátása különös gondosságot igényel. Ha a beteget indokolatlanul várakozatják, az elsődlegesen az emberi méltóságához való jogát sérti, de arra is alkalmas, hogy az Eütv. 77. § (3) bekezdésében nevesített gondosság elvárható színvonalát csökkentse, enyhe vagy súlyos gondatlanságot idézzen elő, amely viszont már a beteg egészségügyi ellátáshoz és az élethez való jogát is közvetlenül veszélyezteti. Megítélésem szerint az indokolatlan várakoztatás, olyan hanyag, inhumánus viszonyulás a beteghez, amely mindig alkotmányos jogokat sért és súlyos orvos-etikai problémákat is felvet.
Mindezek alapján megállapítottam, hogy a kórház a szóban forgó leletcserével, ezen belül azáltal, hogy B.V. beteg CT-vizsgálatára csak megkésve akkor került sor, valamint hogy K.B. betegről egyáltalán nem készített CT-felvételt, mindkét beteg esetében - az Eütv.-ben nevesített - egészségügyi ellátáshoz, tájékoztatáshoz, valamint ezekkel összefüggésben, az Alkotmányban rögzített jogállamiság részét képező tisztességes eljáráshoz, az emberi méltósághoz való jogokkal kapcsolatban visszásságot okozott és közvetlenül veszélyeztette a betegek életét is. 
Megállapítottam továbbá a kórház azáltal, hogy B.V. beteget - órákon át - várakoztatta a fektetőben, a várakozás okáról a beteget nem tájékoztatta, ugyancsak a beteg emberi méltósághoz való alkotmányos jogával összefüggésben okozott visszásságot, és ezzel is közvetlenül veszélyeztette a beteg életét.

II. Vizsgálatom második része arra irányult, hogy a klinika a betegellátás során sértett-e alkotmányos jogokat.
Az egészségügyi ellátás során kivételes esetnek minősül a sürgős szükség. Az életmentő, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodás megelőzéséhez való jog alapvető emberi jog és annak igénybevétele semmilyen módon nem korlátozható. A sürgős szükség megállapítása, illetve annak elfogadása azért is jelentős, mert a jog ilyenkor megengedi a beteg tájékoztatásának mellőzését is. A beteg ilyen helyzetben ugyanis nincs abban az állapotban, hogy tájékoztatást hallgasson meg, vagy kezelése, ellátása módjába konkrétan beleegyezzen. Beleegyezése ilyenkor feltételezhető. Az Eütv. részletesen szabályozza a sürgős szükség esetén alkalmazandó orvosi magatartást; az Eütv. 17. § (2) bekezdése alapján sürgős életmentő beavatkozás esetén a beteg beleegyezésére nincs szükség, illetve az ellen - az Eütv. 20. § (2) és (3) bekezdései, valamint a 21. § (1) bekezdése alapján - sem a beteg, sem hozzátartozója nem tiltakozhat, illetve a beavatkozást az estleges tiltakozás esetén is végre kell hajtani (Eütv. 21. § (2) bekezdése). 
K.B. beteg 2004. július 3-án, 13.00 és 14.00 óra között mentővel érkezett a klinikára, ahol a saját nevére szóló beutalóval és CT képpel került felvételre. A beteget a vele átküldött igazolások alapján azonosították. A beteggel nem érkezett hozzátartozó, vagy olyan személy, akinek felvilágosítást tudtak volna adni a beteg állapotáról, az elvégezendő vizsgálatokról, beavatkozásokról. A klinikai vizsgálat, valamint az előzményként rendelkezésre álló adatok megfeleltek a beteg nevét tartalmazó CT felvételen észlelt elváltozásnak. A beteggel átküldött leletek és a klinikán végzett műtét előtti vizsgálatok alapján a klinika indokoltnak látta a sürgős beavatkozást.
A klinikán belső vizsgálat folyt, mely annak tisztázására irányult, hogy terheli-e felelősség a klinika egészségügyi dolgozóit a betegcserével kapcsolatban. A belső vizsgálatot a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Igazságügyi Orvostani Intézetének tanszékvezető egyetemi tanára végezte. A belső vizsgálatról készült jelentés (a továbbiakban: belső ellenőrzés) szerint: a klinikán az ellátást végző egészségügyi személyzet nem követett el mulasztást. Sem K.B. beteg, sem a CT lelet azonosítása, sem pedig a vizsgálat eredménye nem keltettek fel olyan gyanút, amelynek alapján a műtét előtt a betegcsere kimutatható lett volna. Az esetleges CT kontroll végzése szakmailag nem volt indokolt, sőt az ezzel járó esetleges időveszteség a beteg állapotrosszabbodásával járhatott volna. A gyógykezelést végző orvos gondosságát bizonyítja, hogy a műtéti lelet és a CT vizsgálat eredménye alapján azonnal intézkedett az esetleges betegcsere kiderítéséről és a tényleges műtétre szoruló beteg haladéktalan orvosi ellátásának megszervezéséről.
Annak megállapítása, hogy a sürgős beavatkozásra szükség volt-e, orvosi szakkérdés, melynek vizsgálatára nem terjed ki a hatásköröm. Ezért a beavatkozás sürgős voltát nem vitattam, annak szükségességét elfogadtam. Minderre tekintettel megállapítottam, hogy a klinika az általam vizsgált betegellátással kapcsolatban a jogszabályoknak megfelelően járt el.
A Szegeden történt betegcserét követően 2004-ben új típusú, betegazonosításra alkalmas rendszer kidolgozására került sor. Az új típusú betegazonosító rendszer lényege, hogy a beteg karjára egy szalagot helyeznek, mely alkalmas a beteg azonosítására. A betegazonosítók használatát az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet módosítását követően 2005. év január 1. napjától vezette be, mely jogszabály a következőket rendeli: „Minden fekvőbeteg-szakellátást nyújtó egészségügyi intézményben biztosítani kell a betegellátás biztonságát fokozó betegazonosító rendszer működését”.

Ajánlás
A fentiekben megállapított alkotmányos jogokkal összefüggő visszásság - figyelemmel a 2005. január 1-jétől bevezetésre került betegazonosító karszalagra is -, valamint az Obtv. 21. § (1) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján felkérem a Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzata Kórház főigazgatóját, hogy a jövőben a kórház a betegellátás során a vonatkozó jogszabályi előírások és a beteg érdekeinek a figyelembevételével járjon el, különös figyelemmel a betegek jogainak maradéktalan gyakorlati érvényesülésére, azok garanciális jelentősége miatt.
A betegellátással kapcsolatos esetleges jövőbeni jogsértések elkerülése érdekében belső szabályzat kiadásával részletesen rendezze a sürgősségi betegellátással kapcsolatos orvosi és egyéb egészségügyi dolgozói feladat- és munkaköröket. Ezen belül különös gondot fordítson annak kidolgozására, hogy a beteg indokolatlan és tájékoztatás nélküli várakoztatása ne történhessen meg.

Budapest, 2005. december 16.
Takács Albert sk.