OBH 5282/2003
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Ügyintéző: Dr. Kristó Annamária
Az eljárás megindulása:
	Egy 78 éves egyedülálló nyugdíjas fordult beadvánnyal Hivatalomhoz, amelyben előadta, hogy Parkinson-kórban szenved és az eddig szedett gyógyszereire ezen túl nem kap TB támogatást, mivel elmúlt 70 éves. Sérelmezte azt is, hogy kérelemmel fordult az OEP főigazgatójához, hogy méltányossági jogkörében eljárva továbbra is TB támogatással kaphassa gyógyszerét, azonban kérelmét pár soros tájékoztató levélben, indoklás nélkül elutasították.
Érintett alkotmányos jog:
•	Tisztességes eljáráshoz való jog: 
Az Alkotmány 2. § (1) bekezdésében deklarált jogállamiság elvéből fakadó jogbiztonság követelménye, és a tisztességes eljáráshoz való jog, és ezzel összefüggésben a kérelemhez való jog (Alk. 64. §).
•	Diszkrimináció tilalma:
Alkotmány 70/A. § (1) A Magyar Köztársaság biztosítja a területén tartózkodó minden személy számára az emberi, illetve az állampolgári jogokat, bármely megkülönböztetés, nevezetesen faj, szín, nem, nyelv, vallás, politikai vagy más vélemény, nemzeti vagy társadalmi származás, vagyoni, születési vagy egyéb helyzet szerinti különbségtétel nélkül.
(2) Az embereknek az (1) bekezdés szerinti bármilyen hátrányos megkülönböztetését a törvény szigorúan bünteti.
Az ügy jogszabályi háttere:
•	A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény, egységes szerkezetben a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelettel
Méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások
Ebtv. 26. § (1) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) főigazgatója - az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból[…]
c) a külön jogszabályban foglaltak szerint támogatással nem rendelhető allopathias gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer árához támogatást nyújthat.
Méltányosságból engedélyezhető gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás ártámogatása
Vhr. 11/D. § (1) A biztosított az Ebtv. 26. §-a (1) bekezdésének b)-d) pontjai szerinti méltányossági kérelmét az OEP-hez nyújthatja be.
(2) A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított személyes adatait, TAJ számát, és a kérelemhez mellékelni kell:
a) 3 hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a biztosított kizárólag az igényelt termékkel, illetve ellátással kezelhető, látható el;
b) gyógyszerre vagy különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerre vonatkozó kérelem esetén az a) és d)-e) pontokban foglaltakon kívül:
ba) a biztosítottat kezelő szakorvos javaslatát, amelyből megállapítható a kért gyógyszer vagy különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer neve, kiszerelése, pontos dózisa, a gyógyszerváltás, tápszerváltás indokoltsága (az eddigi terápiák, illetve az új kezelések várható hatékonysága), a támogatás időtartama,
[…]
d) a kezelőorvos által - külön jogszabály szerint - kiállított vényt;
e) a biztosított nyilatkozatát a saját és a vele közös háztartásban élők által - a kérelem benyújtását megelőző három hónapban - megszerzett jövedelemről.
(3) Hiányosan benyújtott kérelem esetén az OEP-nek a 11/B. § (4) bekezdésében foglaltak szerint kell értelemszerűen eljárnia.
Vhr. 11/E. § (1) A 11/D. § szerinti kérelem elbírálása során vizsgálni kell a betegség súlyosságát, az orvos szakmai indokolást, az alkalmazott és a kérelmezett kezelések, ellátások költségét és hatékonyságát, továbbá a biztosított jövedelmi helyzetét. Az OEP-nél működő tanácsadó testület a főigazgató kérésére a kérelmet szakmailag véleményezi.
(2) A kérelmezett támogatás megállapítása legfeljebb egy évre, gyógyászati segédeszköz esetén a kihordási időre történhet. Kivételesen indokolt esetben a külön jogszabályban megállapított kihordási időtől eltérő, az ellátás biztonságát garantáló határozott időre is történhet a megállapítás.
(3) Az OEP főigazgatója által engedélyezett ártámogatás esetén az engedélyezés igazolásával ellátott vényt postán meg kell küldeni a biztosítottnak, továbbá az engedélyezésről egyidejűleg írásban tájékoztatni kell a kezelőorvost, valamint egyedi gyártású gyógyászati segédeszköz esetén a gyártót vagy a forgalmazót. A biztosítottat tájékoztatni kell arról is, hogy az egyedi importgyógyszert melyik gyógyszertárban, a gyógyászati segédeszközt melyik gyártónál, forgalmazónál válthatja ki.
(4) A kérelem elutasítása esetén az elutasítás indokát közölni kell a biztosítotton kívül a kezelőorvossal is.
•	7001/2000. (PK. 3.) PM irányelv, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatójának méltányossági jogkörébe tartozó ellátások megállapításához
A társadalombiztosítás pénzügyi alapjairól szóló 1992. évi LXXXIV. törvény - a társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami felügyeletéről szóló 1998. évi XXXIX. törvény 16. § (5) bekezdésével megállapított - 11. § (3) bekezdés c) pontjában foglalt jogkör alapján, az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésében biztosított, valamint a nevesített előirányzatok terhére különös méltánylást érdemlő körülmények esetén megállapítható ellátások, szolgáltatások és a rendkívüli segélyek odaítélésénél a következő elvek érvényesítendők.
II.
A gyógyszer, gyógyászati segédeszközök és szolgáltatások, ellátások méltányossági támogatásának elvei
1. Az OEP főigazgatója az 1997. évi LXXXIII. tv. 26. § (1) bekezdés b)-e) pontjában foglalt esetekben gyakorolhat méltányosságot.
[…]
4. A társadalombiztosítási támogatás alapjául elfogadott ár meghatározására vonatkozó tárgyaláson nem szereplő gyógyszerkészítmények, illetve társadalombiztosítási támogatás alá be nem vont gyógyászati segédeszközök és ellátások egyedi méltányossági támogatásban részesíthetők.
[…]
7. Méltányossági kérelem alapján történő támogatás megállapítása maximum fél évre, illetve gyógyászati segédeszköz esetén a kihordási időre, kivételesen indokolt esetben a beteg ellátásának biztonságát garantáló, határozott időre történhet.
8. Egyedi méltányossági kérelem csak akkor bírálható el, ha a kérelem tárgya szerinti termék alkalmazásának szükségességét orvosi előírás támasztja alá. A termék jóváhagyott alkalmazási területe (indikációja) meg kell, hogy feleljen a betegre vonatkozó diagnózisnak.
Megállapított tényállás és a vizsgálat megállapításai:
	A panaszos beadványához csatolta az Egészségbiztosítási Pénztárhoz benyújtott kérelmének dokumentumait, és az arra kapott választ. Vizsgálatomat a diszkrimináció tilalma, valamint a tisztességes eljáráshoz való jog sérelmének a gyanúja miatt indítottam.
	A benyújtott dokumentumokból megállapítottam, hogy a panaszos 2003. augusztus 7-én kérelmet nyújtott be a Komárom-Esztergom Megyei Egészségbiztosítási Pénztárhoz. A Megyei Egészségbiztosítási Pénztár ügyintézője, 2003. augusztus 21-én hiánypótlásra hívta fel a panaszost. Bekérte a jogszabályban előírt dokumentumokat, nevezetesen 3 hónapnál nem régebbi kórházi zárójelentést, vagy szakorvosi kórrajzot; a kezelőorvos javaslatát, amelyből megállapítható a kért gyógyszer neve, hatóanyaga, kiszerelése, pontos dózisa, az esetleges gyógyszerváltás indokoltsága, (az eddigi terápiák hatása, illetve az új kezelések várhatóan jobb eredményessége) a kért támogatás időtartama. 
	A panaszos a hiánypótlásnak a törvényben meghatározott időn belül eleget tett és megküldte a kért, az elbíráláshoz nélkülözhetetlen dokumentumokat. Ezt követően a Megyei Egészségbiztosítási Pénztár felterjesztette a kérelmet az elbírálásra jogosult Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz. 
	2003. október 6-án az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója Nyt.szám: 77392 10-16805/2/2003. számú tájékoztató levelében, az alábbiakat közölte a panaszossal:
	„Requip tabl. méltányos támogatását kérő levelére válaszolva tájékoztatom, hogy a kért gyógyszerhez sajnos nem áll módunkban egyedi méltányosság alapján támogatást engedélyezni.
	Egyben tájékoztatom, hogy szociális helyzetére hivatkozva segélykérelmével a lakóhelye szerint illetékes Polgármesteri Hivatalhoz, illetve a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárhoz fordulhat.”
I.	Már korábban egy idős házaspár fordult Hivatalomhoz, mert a Parkinson-kór miatt szedett gyógyszer kiváltásánál azt az információt kapták, hogy 70 év fölötti betegeknek a jövőben teljes árat kell fizetniük az eddig TB támogatással rendelt gyógyszerért. (OBH2636/2003. számú ügy)
II.	A beadványban felvetettekkel kapcsolatosan még akkor megkerestem az Egészségügyi, Szociális és Családügyi minisztert, aki 31262-2/2003. számú átiratában arról tájékoztatott, hogy a gyógyszerek magyarországi törzskönyvezését a jogszabályban meghatározott rend szerint az Országos Gyógyszerészeti Intézet (OGYI) végzi.
Az Intézet a benyújtott dokumentumok, valamint saját vizsgálatai alapján adja ki a törzskönyvi dokumentációt és a forgalomba hozatali engedélyt. Ezek a dokumentumok tartalmazzák többek között a gyógyszer terápiás javallatát, az adagolást, alkalmazást és az ellenjavallatokat, ebben az esetben különleges figyelmeztetést is.
A nevezett készítmény alkalmazási előirata már a „különleges figyelmeztetés” fejezetben kitér a készítmény idős korban való alkalmazásának a veszélyeire.
A gyógyszerkészítmények társadalombiztosításba való befogadását jogszabályban meghatározott rend szerint az Országos Egészségbiztosítási Pénztár végzi. 
A mindenkori szakmailag illetékes orvos-szakmai kollégium tesz javaslatot arra, hogy az OGYI által kiadott alkalmazási előírat alapján, milyen orvosi javallatra, kik és milyen életkorban kaphatják az adott készítményt. A gyógyszerrendelés szabályainál az életkor megjelölése nem egyedi eset, ez több más gyógyszer esetében is előfordul.
Tekintettel arra, hogy a panaszolt gyógyszerkészítmény rendelésének korcsoportra való korlátozását orvos-szakmai indokok támasztják alá, amely felülvizsgálatára az országgyűlési biztosnak nincsen jogosultsága, ezért a diszkrimináció tilalmába ütköző alkotmányos jogra visszavezethető sérelmet nem állapítottam meg.
II.	Vizsgálatom arra irányult, hogy az OEP főigazgatója eleget tett-e a jogszabályokban előírt feladatainak, kötelezettségeinek, méltányossági jogkörében eljárva nem sértette-e meg a panaszos - Alkotmányban rögzített - alapjogát, nevezetesen: a tisztességes eljáráshoz való jogot. 
A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) szabályozza a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások körét, ezen belül a külön jogszabályban foglaltak szerint támogatással nem rendelhető allopathias gyógyszerek árához adható támogatást. 
E méltányossági jogkör gyakorlásával az Ebtv. 26. § (1) bekezdése az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) főigazgatóját ruházza fel.
E méltányossági jogkör gyakorlásának speciális eljárási szabályait a törvény végrehajtására kiadott 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Vhr.). biztosítja. Ennek értelmében a kérelem elbírálása során vizsgálni kell a betegség súlyosságát, az orvos szakmai indokolást, az alkalmazott és a kérelmezett kezelések, ellátások költségét és hatékonyságát, továbbá a biztosított jövedelmi helyzetét. Az OEP-nél működő tanácsadó testület a főigazgató kérésére a kérelmet szakmailag véleményezi.
A Vhr. 11/E. § (4) bekezdése kifejezetten előírja, hogy  „A kérelem elutasítása esetén az elutasítás indokát közölni kell a biztosítotton kívül a kezelőorvossal is.”
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatójának méltányossági jogkörébe tartozó ellátások megállapításához a pénzügyminiszter 7001/2000. (PK. 3.) PM irányelvet adott ki, amely szerint az egyedi méltányossági kérelem csak akkor bírálható el, ha a kérelem tárgya szerinti termék alkalmazásának szükségességét orvosi előírás támasztja alá. A termék jóváhagyott alkalmazási területe (indikációja) meg kell, hogy feleljen a betegre vonatkozó diagnózisnak.
Az Alkotmánybíróság 9/1992. (I. 30.) AB határozata szerint: "A jogállam nélkülözhetetlen eleme a jogbiztonság. A jogbiztonság az állam - s elsősorban a jogalkotó - kötelességévé teszi annak biztosítását, hogy a jog egésze, egyes részterületei és az egyes jogszabályok is világosak, egyértelműek, működésüket tekintve kiszámíthatóak és előreláthatóak legyenek a norma címzettjei számára. Vagyis a jogbiztonság nem csupán az egyes normák egyértelműségét követeli meg, de az egyes jogintézmények működésének kiszámíthatóságát is. Ezért alapvetőek a jogbiztonság szempontjából az eljárási garanciák. Csak formalizált eljárás szabályainak követésével keletkezhet érvényes jogszabály, csak az eljárási normák betartásával működnek alkotmányosan a jogintézmények." 
Az országgyűlési biztosok gyakorlata szerint az Alkotmányban deklarált jogállamiság elvéből fakadó jogbiztonság követelménye olyan alkotmányos alapérték, amely minden jogalkalmazót kötelez. A jogbiztonság követelményének részét képezi a tisztességes eljáráshoz való jog, amelyet az eljárási garanciák betartása biztosít az állampolgárok számára. A jogállamiságból fakadó jogbiztonság követelményének részét képező tisztességes eljáráshoz való jogból ered a tájékoztatáshoz való jog, amely az Alkotmány 64. §-ában biztosított kérelemhez való jogból vezethető le. Ezek az alapelvek - mint alkotmányos követelmények - a közigazgatási szerveket kötik. Ennek megfelelően az eljáró szervek kötelesek biztosítani az Alkotmányban és a törvényekben meghatározott alapelvek, eljárási rendelkezések érvényre juttatását.
A méltányossági jogkör természetesen nem korlátlan. Alkotmányossági probléma akkor merül fel a méltányossági jogkör gyakorlásával összefüggésben, ha az alkotmányos elveket vagy jogokat sért. 
A panaszos a reá tekintettel hátrányosan megváltozott jogszabályi rendelkezés miatt, élve törvényes lehetőségével, kérelemmel fordult az OEP főigazgatójához, hogy a korábban társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszeréhez továbbra is támogatást kaphasson. Ehhez csatolta mindazokat a dokumentumokat, amelyeket a jogszabály az elbíráláshoz előírt. 
A méltányossági jogkörben gyakorolt egyedi elbírálás során azt kell megvizsgálni, hogy a kérelmező a törvényben támasztott követelményeknek megfelel-e. Ennek eldöntése pedig szakmai, jelen esetben orvos-szakmai javallat alapján történhet.
A panaszos az egyedi elbírálást egy konkrét gyógyszer további támogatása miatt kérelmezte, azonban a válaszul megküldött tájékoztató levélből kitűnik, hogy kérelmét érdemben nem bírálták el, hanem azt úgy kezelték mintha szociális segélyért folyamodott volna. A törvény végrehajtására kiadott rendelet azt is előírja, hogy elutasítás esetén az elutasítás indokát nem csak a kérelmezővel, hanem kezelő orvosával is közölni kell. 
A jogállamiság alkotmányos követelményéből következik az állampolgárok joga a tisztességes eljáráshoz, ami magában foglalja azt a követelményt, hogy a hatóságokhoz intézett kérelmeikre, megfelelő határidőn belül érdemi és indokolással ellátott megalapozott választ kapjanak. Vizsgálatom során megállapítottam, hogy a panaszos egyedi méltányossági támogatás iránt benyújtott kérelmének az elbírálása során a fent kifejtett alkotmányos jogával összefüggésben sérelem érte. 
A feltárt alkotmányos visszásság orvoslása érdekében, az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény 21. § (1) bekezdése alapján az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatójának – tekintettel arra, hogy a tájékoztató levelet nem ő írta alá – a következő kezdeményezést teszem:
	A konkrét ügyben folytassa le a törvényben előírt követelményeknek, és a végrehajtására kiadott eljárási szabályoknak megfelelő egyedi eljárást. A jövőre nézve pedig az egyedi kérelmek elbírálása során minden esetben érvényesítsék a tisztességes eljáráshoz való alkotmányos jogot, és a kérelmezőknek a jogszabályokban meghatározottak szerinti eljárással megalapozott, megfelelően megindokolt választ adjanak. 
Budapest, 2003. november 17.
Lenkovics Barnabás