OBH 1336/2003
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Előadó: dr. Borza Bea 
            dr. Szilágyi Júlia 
A vizsgálat megindulása 
	Az állampolgári jogok országgyűlési biztosához fordult panaszával Dr. Harmat György a budapesti Madarász utcai Gyermekkórház-rendelőintézet főigazgató főorvosa, kérve az általános biztos vizsgálatát a beteg gyermekek hozzátartozói részéről megnyilvánuló, az intézményben folyó egészségügyi ellátást gátló magatartás, és a tarthatatlan helyzet miatt. 
	Az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX törvény (a továbbiakban: Obtv.) 16.§ (1) és 17.§ (1) bekezdése alapján, a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való alkotmányos jog (Alkotmány 70/D.§ (1) és (2) bek.), és a gyermekek különös védelemhez való alkotmányos jogai (Alkotmány 67.§ (1) bek.) sérelmének gyanúja okán folytattam vizsgálatot.
 	A probléma összetettsége és társadalmi súlya miatt, a korrekt felderíthetőség és országos összehasonlíthatóság érdekében – valamint az Obtv. hivatalbóli vizsgálatra szóló felhatalmazása alapján – a vizsgálatot kiterjesztettem Budapesten a Svábhegyi Állami Gyermekgyógyintézetre, a Fővárosi Önkormányzat Heim Pál Gyermekkórházára, ugyancsak a Fővárosi Önkormányzat Budai Gyermekkórházára, valamint a Magyarországi Református Egyház Bethesda Gyermekkórházára. Továbbá a nyíregyházi Jósa András megyei kórházra, a Szegedi Tudományegyetem Gyermekgyógyászati Klinikájára, valamint a szombathelyi Markusovszky megyei kórházra.
 	A vizsgálat alapjául szolgált körülmények alaposabb megismerése érdekében a budapesti Madarász utcai Gyermekkórházban helyszíni látogatást is tartottunk, melynek tapasztalatai ugyancsak e jelentés anyagát képezik.
 	Tekintettel arra, hogy a kifogásolt helyzetben az orvosi szakma, az egészségügyi szakellátás köréből, valamint a betegjogok, illetve a betegek és a hozzátartozók köréből egyaránt felmerült alapjogi sérelem gyanújára okot adó körülmény, a vizsgálatot szakértő bevonásával folytattam. 
	A szakértő által elemzett kérdések betegjogi vonatkozásban elsősorban a kapcsolattartás jogára, illetve az ezzel összefüggő szabályok érvényesülésére, valamint az orvos-beteg viszonyban a tájékoztatási kötelezettség érvényesülésére terjedtek ki.
Érintett alkotmányos jogok:
-   1949. évi XX. törvény - A Magyar Köztársaság Alkotmánya
54. § (1) A Magyar Köztársaságban minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, amelyektől senkit nem lehet önkényesen megfosztani. 
67. § (1) A Magyar Köztársaságban minden gyermeknek joga van a családja, az állam és a társadalom részéről arra a védelemre és gondoskodásra, amely a megfelelő testi, szellemi és erkölcsi fejlődéséhez szükséges. 
(2) A szülőket megilleti az a jog, hogy a gyermeküknek adandó nevelést megválasszák. (…) 
70/D. § (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez. 
(2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg. 
Jogszabályi háttér:
- 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről
- 1997. évi XXXI. törvény a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról
- 1991. évi LXIV. törvény a Gyermek jogairól szóló, New Yorkban, 1989. november 20-án kelt Egyezmény kihirdetéséről
- 21/1998.(VI.3.) NM rendelet az egészségügyi szolgáltatást nyújtó egyes intézmények szakmai minimum feltételeiről
- 11/1972.(VI.30.) EüM rendelet az egészségügyi dolgozók rendtartásától.
A megállapított tényállás:
	A panaszos által előadottak, a felkért intézmények vezetőitől kapott dokumentumok, valamint a szakértői vélemény és a Madarász utcai Gyermekkórházban folytatott helyszíni vizsgálat alapján a következő tényállást állapítottam meg. 
	Panaszbeadványában Harmat György főigazgató főorvos kitért arra, hogy a szülői jelenlét szélsőséges esetekben megnehezíti az orvosok és nővérek munkáját, különösen, ha a szülő konkrét teendőkre utasítja a kezelést folytató szakembert, vagy éppen számon kéri valamely kezelés „elmulasztását”, esetleg – kellő ismeretek, és/vagy tájékozódás hiányában – az adekvát beavatkozást kifogásolja. Ezzel együtt a nagyszámú civil jelenlét a gyógyító munka akadályozását, a betegek szenzitív adataihoz való illetéktelen hozzáférést, szeméremsértést, sőt fertőzésveszélyt is előidézhet. 
	Ugyancsak kérdésként fogalmazta meg a panaszt előterjesztő főigazgató, hogy vajon korlátozható-e a látogatási idő, illetve a látogatók száma, különös figyelemmel arra a tényre, hogy a „szabad bejárkálás a gyógyító betegellátás rovására megy”. 
	Természetesen megoldást keresnek arra az esetre is, ha a szülő megtagadja – részletes felvilágosítás ellenére – a kezelést, vagy a kontroll vizsgálaton nem jelenik meg gyermekével. Ezek a kérdések az orvosi felelősség vizsgálatakor nyernek különös jelentőséget, összefüggésben a gyermekek gyógyuláshoz való jogával. 
	Ezeken a személyfüggő körülményeket érintő kérdéseken túl különös figyelmet érdemel a szülők jogainak gyakorlásához szükséges anyagi feltételek hiánya. A rendelkezésre álló intézeti feltételek – ide éretve az épület adottságait, a higiénés körülményeket, a pénzügyi hátteret – már-már a működőképesség határait súrolják.
Helyszíni tapasztalatok
	A vázolt írásbeli észrevételek megismerését követően, a Madarász utcai Gyermekkórházban tett rövid látogatásra előzetes bejelentés nélkül került sor, azért, hogy – figyelemmel a panaszban írtakra – a valóságos, hétköznapi körülmények táruljanak fel.
	A baleseti ambulancián a felvételre vagy kontroll vizsgálatra érkezett gyerekek, valamint kísérőik várakoztak, mellyel kapcsolatban a főigazgató főorvos felhívta a figyelmet, hogy egy gyermekeket fogadó ambulanciának csupán e ténynél fogva is nagyobb a terület igénye, mint a felnőtt ellátóknak. Az így összezsúfolódott várakozókon keresztül kell közlekednie a személyzetnek, valamint ugyanitt kell szállítani a járásképtelen betegeket. Ezért egy-egy felvételes napon gyakran fordulnak elő „tumultuózus” jelenetek a kórház földszinti (fő) folyosóján.
	A kórház emeleti folyosójának egy részét elfoglaló csecsemő- és koraszülött osztály különösen neuralgikus pontja az ellátásnak. Itt az 1960-as években végrehajtott modernizálás során – az akkor egyébként korszerűnek számító – nagy kórtermek helyén un. box-os rendszert alakítottak ki. Ez azt jelenti, hogy egy meglehetősen szűk folyosóról (ami korábban a kórterem része volt) nyílnak a kb. 6-7 négyzetméter alapterületű, egymástól nagyméretű ablakokkal elválasztott helyiségek. A helyiségekben három-négy csecsemőágy áll, valamint a pelenkázó, esetenként a mérleg. A szülők számára pótágy elhelyezése gyakorlatilag lehetetlen, ennek ellenére az összecsukható kempingágyak, fotelágyak (1-2 db) nappal a kiságyak mögött vannak, éjszaka a helyiség közepén kinyitva. Látogatásunk időpontjában az egyik boxban – ahol két koraszülött babát kezeltek – épp három szülő tartózkodott. Ez azt jelentette, hogy a nővér csak úgy tudott bemenni és a munkáját végezni, hogy megkérte az egyik szülőt, hogy hagyja el a helyiséget. Éjszaka azonban, ha a kinyitott ágyon valamelyik baba szülője alszik, nem lehet a helyiségbe bejutni. Ezzel meglehetősen nagy probléma keletkezhet, mert ha a fulladó csecsemőt azonnali ellátásban kell részesíteni, előbb a szülőt fel kell kelteni, az ágyat össze kell csukni, az időveszteség akár közvetlen életveszélyt is okozhat, noha erre ez idáig még nem volt példa. A fent vázolt nagyon szűkös körülmények között – mely a szülői jelenlét okán a kezelőkre, vizsgáló helyiségekre is érvényes – azonban gyakorlatilag megoldhatatlan, hogy pl. a csecsemő lumbálásánál jelen lévő két szakemberen kívül helyet tudjanak biztosítani a szülőnek is, úgy, hogy ne akadályozza munka közben az orvost és a nővért. 
	A kórházi szakdolgozók, illetve a panaszt tevő főigazgató részéről is felvetődött, hogy különösen a csecsemőosztályon csak akkor tartózkodhasson folyamatosan a szülő (az anya), ha vállalja gyermeke ellátását. Ebben az esetben nemcsak a szoptatásról van szó, hanem mindazokról a gondozási feladatokról, amelyek az otthon lévő, egészséges csecsemő esetében is elengedhetetlenek. Az azonban nyilvánvaló, hogy a szülők csecsemőgondozási gyakorlata nem követ egységes elveket, ennek következtében eltér az osztályon bevezetett és elvárt normától is. Ebből adódóan számos esetben a kórházi személyzet tanítja meg a csecsemőgondozási fortélyokat a szülőnek, ideértve önmaga ellátását is. Ez azonban nem szoros értelemben vett gyógyító tevékenység, vagyis ezekben az esetekben elválaszthatatlanul összefonódik az egészségügyi szakfeladat a szociális ellátással. A helyzet óhatatlanul feszültséget indukál, melynek kezelésére ugyancsak nincs felkészítve az ápolószemélyzet. A nagyobb gyermekek ellátását végző egyéb osztályokon szintén azzal kell számolniuk a kórház dolgozóinak, hogy szinte valamennyi ágy mellett legalább egy, de inkább mindkét szülő, sőt több rokon üldögél. Mindez önmagában nem okozna gondot, de tekintettel az egész napos „családi életre” a kórházi infrastruktúra tűnik elégtelennek. 
	A főigazgató főorvos tájékoztatása szerint a kórházban az átlagos ápolási idő 3,5 nap, mely egyébként elmondható valamennyi gyermekkórház esetében is. Ennyi idő alatt azonban teljesíthetetlen feladat minden szülő aktuális „betanítása” a kórházi rendbe. A tapasztalatok szerint a házirend elolvasása csak az esetek egy részében elég arra, hogy a szülő úgy éljen, mozogjon az osztályon, hogy jelenlétével valóban segítse az egészségügyi személyzet gyógyító munkáját, több esetben azonban gyakori, hogy plusz terhet ró a szakemberekre. 
	A vizsgálatba bevont további négy fővárosi és három vidéki kórház által rendelkezésemre bocsátott házirend, illetve egyéb tájékoztató jellegű leírás, meglehetősen nagy különbséget mutat a vizsgált jelenséggel kapcsolatban. Tekintettel azonban arra, hogy az igen részletesen kimunkált házirendekből jelen esetben releváns adat csupán a látogatók személyi köre, illetve a látogatási idő meghatározása, az egyéb adatokat informatív jelleggel, a lényegeseket kiemelve említem. 
	Valamennyi intézetben a házirend, valamint – figyelemmel az osztályok sajátosságaira – az egyes osztályos házirendek eltérő számú látogatót engednek a beteg gyermekhez, azzal a különbséggel, hogy a csecsemő szoptatós édesanyja természetesen minden korlátozás nélkül gyermekével lehet. E tekintetben némi hely és időkorlát csupán a koraszülöttek esetén van. 
	A betegek mellett egyidejűleg, általában 1-2 látogatót látnak szívesen – noha erre vonatkozóan nem minden intézmény írt elő javaslatot – illetve az ápolásban, gondozásban egy szülő segítségére számítanak. Ami a látogatói körből való kizárást illeti, a 12-14 éves kor alatti gyermekek látogatása nem javallott. Ezen túlmenően a szülők és egyéb rokonok közötti megkülönböztetés figyelhető meg szombathelyi Markusovszky kórház újszülött osztályán, ahol a szülő lényegében egész nap, egyéb rokon meghatározott időben látogathatja a gyermeket. Ugyanitt a koraszülött részlegben az apa csak a súlyos állapotú csecsemőt látogathatja.
	A látogatás időtartama – csupán néhány kivételtől eltekintve – nem meghatározott, lényegében egész nap nyitott a gyermekhez való bejutás, kivételek elsősorban e kérdésben is a csecsemő, illetve újszülött osztályok speciális rendje miatt vannak. A meghatározott időrend szerinti látogatás óhaja csak a Madarász utcai kórházban, illetve a szombathelyi Markusovszky Kórházban rögzített. A többi intézetben a vizsgálatok, vizitek idejét, valamint a pihenőre szánt időt kérik figyelembe venni, ám a látogatás lehetősége ezeken kívül korlátozás nélkül adott. 
	Fontosnak tartom kiemelni, hogy a vizsgálat alapjául szolgált panaszhoz hasonló jelenségekről a Budai Gyermekkórházból, valamint a szombathelyi Markusovszky Kórházból érkezett beszámoló. A többi általunk vizsgált intézetből nem jeleztek a vezetők hasonló problémát. 
	A szülők, hozzátartozók folyamatos jelenléte e két helyen is ugyancsak megnehezíti az egészségügyi szakemberek dolgát. A szombathelyi kórház főorvosa kifejezetten arról számolt be, hogy a Madarász utcai Gyermekkórházbéli jelenségekkel megegyező jelenetekkel naponta kell szembesülniük, mely helyzeteket általában szóban, az osztályok vezetőinek bevonásával igyekeznek rendezni. Egyéb részletre a főorvos nem tért ki. 
	Minden részletre kiterjedő helyzetértékelést bocsátott rendelkezésünkre azonban a Budai Gyermekkórház főigazgatója, valamint a csecsemő-, és gyermekosztály osztályvezető főnővére. Hasonlóan Harmat doktor tapasztalataihoz számos olyan konfliktusról adnak számot, mely csakugyan kiszolgáltatottá teszi a kórház dolgozóit. Így például a szülők befekszenek a gyerekek ágyába, nem tisztálkodnak napokig, 4-5 hozzátartozó hangoskodik a kórteremben, vagy utasítják a nővért. Belépnek a szülők elől elzárt tálaló helyiségbe, sőt megeszik a gyermekek számára tálalt ételt, majd reklamálnak, hogy nem kap enni a gyermekük. Végső soron – a főigazgató beszámolója szerint – etikai megfontolásból elviselik ezeket az incidenseket, ugyanakkor megállapítja, hogy az egészségügyi személyzet minden körülmények között köteles a szakma szabályai szerint eljárni minden gyermek esetén, de évtizedeknek kell eltelni ahhoz, hogy a vázolt jelenségek kiküszöbölhetők legyenek. Mindaddig, míg nincs megfelelő jogi eszközük arra, hogy a szülő gondatlansága, nemtörődömsége, agresszivitása esetén a gyermek és az ellátást végző szakember védelme érdekében fellépjenek, valamint a gyermekvédelmi szervek hatásköre az egészségügyi intézményekben nem érvényesül, mint intézményvezető nem lát azonnali megoldást jelen körülmények orvoslására.  
A vizsgálat megállapításai
	A panasz alapjául szolgáló körülmények vizsgálata során arra keresetem választ, hogy a panaszos által ismertetett események, illetve a látogatás során tapasztaltak – figyelemmel a tényállásban már felhívott dokumentumok tartalmára – valóban okozhatták-e a panaszos által felvetett sérelmeket, és ezzel összefüggésben vizsgálnom kellett azt, hogy sérült-e, s ha igen, mely alkotmányos jog, és mindez okozhatott-e alkotmányos visszásságot.
	Az Alkotmánybíróság már korábban kiemelte, hogy "a gyermeknek az a joga, hogy az állam részéről a megfelelő testi, szellemi és erkölcsi fejlődéséhez szükséges védelemben és gondoskodásban részesüljön [Alkotmány 67. § (1) bekezdés] az állam alkotmányos kötelességét alapozza meg a gyermek fejlődésének védelmére. "Figyelemmel továbbá arra, hogy az alapjogi bíráskodás a gyermekek esetében a különösen védendő státuszhoz fűződő jog feltétlen óvásából indul ki, az Alkotmánybíróság megállapította, hogy "maga az Alkotmány és nemzetközi egyezmények teszik állami kötelességgé a gyermek fejlődési útjának megóvását a veszélyektől és kockázatoktól, éppen annak érdekében, hogy felkészülhessen a felelős és tájékozott döntésekre, mihelyt életkorával vélelmezett érettsége erre képessé teszi." [21/1996. (V.17.) AB hat.] A gyermek különleges helyzetéből fakadóan szükséges kiemelni jogainak egyetemes védelmét, illetve e jogok érvényesülésének feltétlen biztosítását, hiszen a beteg felnőtt inkább képes megvédeni jogait és törvényes érdekeit. A felnőtt betegjogi képviselőhöz is fordulhat, a beteg gyermek azonban sokkal kiszolgáltatottabb helyzetben van, amiért ebben a helyzetében is fokozott, speciális védelemre szorul. „A gyermek ember, akit minden olyan alkotmányos alapvető jog megillet, mint mindenki mást, de ahhoz, hogy a jogok teljességével képes legyen élni, biztosítani kell számára az életkorának megfelelő minden feltételt a felnőtté váláshoz.”(995/B1990.AB. határozat) Ennek tükrében értelmezhető a folyamatos szülői jelenlét joga a gyógyító, ápoló, gondozó tevékenység során a gyermekeket ellátó egészségügyi intézményekben. Mindezekre tekintettel tehát, a különös védelem olyan evidenciának tekinthető, ami további értelmezésre az országgyűlési biztos jelen vizsgálata során nem szorul, ugyanakkor az ügy szempontjából mindenképpen további kiindulópontként szolgál.
	Tekintettel arra, hogy a panasz alapjául szolgáló tények összefüggésben vannak a gyermekek lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való alkotmányos jogával, e jog jövőbeni feltétlen érvényesülésének érdekében szükséges felhívni az Alkotmánybíróság erre vonatkozó határozatának magyarázatát is.
	Az alkotmánybírósági joggyakorlat az Alkotmány 70/D. §-ának értelmezésében is töretlen. Eszerint „a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jogosultságként meghatározott alkotmányi követelmény az államnak azt az alkotmányos kötelezettségét jelenti, hogy a nemzetgazdaság teherbíró képességéhez, az állam és a társadalom lehetőségeihez igazodva olyan jogi és gazdasági környezetet teremtsen, amely a legkedvezőbb feltételeket biztosítja a polgárok egészséges életmódjához és életviteléhez. E feltételeket konkretizálja egyebek között az Alkotmány 70/D. §-ának (2) bekezdésében írt rendelkezés, amely az állam kötelezettségévé teszi a megfelelő egészségügyi intézmények létesítését, és az orvosi ellátás  megszervezését. Az egészségügyi intézményhálózat és az orvosi ellátás körében az Alkotmánybíróság elvontan, általános ismérvekkel csak egészen szélső esetekre korlátozottan határozhatja meg az állami kötelezettség kritikus nagyságát, vagyis azt a szükséges minimumot, amelynek hiánya már alkotmányellenességhez vezet. Ilyennek volna minősíthető például, ha az ország egyes területein az egészségügyi intézményrendszer és az orvosi ellátás teljesen hiányozna. Az ilyen szélső eseteken túl azonban az Alkotmány 70/D. §-ban meghatározott állami kötelezettségnek nincs alkotmányos mércéje. A lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog tehát önmagában alanyi jogként értelmezhetetlen, az Alkotmány 70/D. § (2) bekezdésében foglalt állami kötelezettségként fogalmazódik meg, amely magában foglalja azt a kötelezettséget, hogy a törvényhozó a testi és lelki egészség bizonyos területein alanyi jogokat határozzon meg." [56/1995. (IX.15.) AB határozat, 54/1996. (XI.30.) AB határozat 37/2000. (X.31.) AB határozat] 
	Ezen megállapításokat szem előtt tartva jelen esetben az országgyűlési biztos eljárásának lehetőségét vizsgáló előzetes elemzés arra irányult, hogy az Alkotmányban biztosított, a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez, valamint a kapcsolattartáshoz való jog tekintetében nevezett kórházakban folyó egészségügyi ellátás, illetve gondozás megfelel-e az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvényben meghatározott alanyi (beteg-)jogoknak, az egyéb egészségügyi jogszabályokban előírt követelményeknek. Vizsgáltuk továbbá, hogy az egészségügyi intézményekben folyó munkát szabályozó jogszabályok sokasága, és a látogatásra vonatkozó szabályozás ütközése csorbíthatja-e a jogállamiságból fakadó jogbiztonság alkotmányos elvét, nem tévesztve szem elől az egészségügyi szakdolgozók jogait, tevékenységük jellegéből fakadó nagy fokú felelősségüket.
	Ezzel összefüggésben a jogállamiság leglényegesebb elemeként az Alkotmánybíróság kiemelte a jogbiztonság követelményét, amit a szerzett jogok védelmének elvi alapjaként deklarált, egyben megkövetelve, hogy az állampolgárok jogait és kötelességeit törvénybe foglalt és bárki számára hozzáférhető normák szabályozzák, és legyen meg a tényleges lehetőség arra, hogy a jogalanyok magatartásukat a jog előírásaihoz tudják igazítani. A jogállamiságból fakadó jogbiztonság követelménye – szögezi le az Alkotmánybíróság – a norma világossága, valamint az, hogy a közhatalmi eljárások során ne kerülhessen sor önkényes döntésekre (35/1994.AB), azaz „a jog szabályai világosak, egyértelműek, hatásukat tekintve kiszámíthatóak és a címzettjei számára is előre láthatóak legyenek” (1/1995.AB). Ez a kiszámíthatóság válik veszélyeztetetté akkor, ha a látogatóknak csak jogai vannak, kötelezettségei azonban nincsenek, vagy azokat nem ismerik, esetleg nem tartják be.
	A tiszta alapjogi gondolkodás szükségképpen enged morális értelmezést az egyes jogok és kötelezettségek tekintetében, ugyanakkor a formális jogbiztonság követelménye az Alkotmány pozitivista értelmezését igényli. Az erkölcsi, etikai, társadalmi együttélési, elemi emberi viselkedési normák természetjogi származtathatóságuknál fogva túlnyomórészt a pozitív jog normáinak részévé váltak. A tradíciók, szokások, konvenciók egyrészt értékmérők a pozitív joggal szemben, másrészt az általános jogok és kötelezettségek konkrét tartalmát alkotják. Fokozottan érvényes ez egy olyan különlegesen érzékeny, intim szférában, amilyen egy egészségügyi intézmény belső világa, a beteg és az orvos, az orvos és a hozzátartozók bizalmi viszonya. 

II.
	Minden alanyi jog belső tartalma a rendeltetésszerűség. A rendeltetésszerűen gyakorolt alanyi jogoknak azonban két általános korlátja van, mely garantálja, hogy ne váljon az alanyi jog öncélúvá. Mindenek előtt a másik ember alanyi jogának tiszteletben tartása, sérthetetlenségének elismerése szab határt a jogok gyakorlásának. Vizsgálatom során e megállapítás a betegek jogainak érvényesülése szempontjából releváns, azaz nem hivatkozhat senki saját jogaira akkor, ha ezzel más beteg ember jogai csorbulhatnak, illetve ha a szülő jogainak gyakorlása saját gyermeke gyógyulásának veszélyeztetésével jár. Másodsorban a joggyakorlás korlátja a mindezeket a jogokat deklaráló, gyakorlásuk szabadságát biztosító törvények, jogelvek, alkotmányos értékek, emberi jogi követelmények tiszteletben tartása, melyek de facto értékelhetővé, és egyben egymáshoz viszonyíthatóvá teszik az egyes alanyi jogokat, és azok rendszerét. A deklarált alkotmányos jogok tehát azzal válnak élő joggá, hogy érvényesülésük módját törvényben biztosított absztrakt alanyi jogok rendezik, melyek konkrét tartalmát az egyéb, a végrehajtást részletező normák – például a „házirendek” és a „bevett szokások” – alkotják. 
	Az orvos feladata, legfőbb kötelessége a gyógyítás. Jellemezhető klasszikus küldetésként: „salus aegroti suprema lex” (a betegek üdve a legfőbb törvény). A beteg, pedig az orvoslás tudományának, művészetének szabályai alapján, ex lege jogosult a kezelésre. Köteles azonban figyelembe venni az orvostudomány eredményeit, a kutatások ez idő szerint való állásának megfelelő terápiás lehetőségeket, egyébként az orvos autonóm cselekvési szabadsága és szakértelme a mérce. Nem utasítható, döntéseit csak az orvostudomány szabályainak és a hatályos jogi normáknak megfelelően hozhatja. A gyógyító tevékenység során az orvos személye meglehetősen csekély védelemben részesül, munkájával összefüggésben az egészségügyi törvény alapján közfeladatot ellátó személynek minősül. (Büntetőjogilag egy tekintet alá esik például a postai, vagy biztonsági szolgáltató alkalmazottjával.) Ugyanakkor az orvossal szemben az orvosi felelősség, a betegek és látogatóik oldalán, pedig a személyiségi jogok, és a betegjogok egyoldalú hangsúlyozása vált napi gyakorlattá. 
	Azonban az egészségügyben folyó változásokkal nem, avagy kevéssé tartanak lépést a társadalmi szintér folyamatai. Az új szabályok készségszintű, napi gyakorlati megvalósulása hosszú folyamat eredménye, mely elsősorban szemléletváltozást, és türelmet igényel. Ugyanakkor látnivaló, hogy az orvostudományban – mind a diagnosztika, mind, pedig a terápia területén – folyamatosan tartó műszaki, technikai, biológiai fejlődés tempója miatt bekövetkezett változás, a társdalom struktúrájának, belső mobilizációjának radikális átalakulása szociológiai, szociálpolitikai aspektusokat is felvet. Különbség van a konfliktusok jellege, gyakorisága és kezelése tekintetében a fővárosi és az ország más régióiban ellátást nyújtó intézetek között, valamint a teljes egészében gyermekeket ellátó intézetek és az egyes kórházak gyermekosztályain végzett ellátás körülményei között.
III.
	A vizsgált egészségügyi intézményekben a gyermekek ellátása az országgyűlési biztos által orvos-szakmai szempontból nem kifogásolható, a vizsgálat csupán annyiban érinti e kérdéskört, amennyiben a körülmények következtében gátolt a „lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészség” biztosítása, azaz az „ellátásban résztvevőktől elvárható legnagyobb gondosság” (1997. évi CLIV. törvény 77.§ (3) bek.). 
	Az egészségügyi ellátásban részt vevő szakemberek számára jelentős változást jelentett az elmúlt évtized egészségügyi reformtörekvéseinek csaknem valamennyi szegmense. Az 1997. évi CLIV. törvénnyel az egészségügyi kormányzat világossá tette, hogy nem csupán a medicina fejlődik/változik, nem csak a kutatások eredményessége az egyedüli mérce (vö. Eütv. preambuluma), hanem mindazoknak, akik a gyógyítás körében vállaltak hivatást, szemléletbeli átalakuláson kell megmérettetni. Mind a fenntartók, mind az intézetek vezetői számára erőn túli áldozattal járt az ellátás körülményeit legalább közelíteni az elvárthoz. Egyebek mellett a szakértői jelentés is e szemléletváltozás követelményét hangsúlyozta azzal, hogy a változásokhoz nélkülözhetetlen anyagi források hiánya lassan kezelhetetlen terhet ró az intézetek legtöbbjére. 
	A gyermekek egészségügyi ellátását nehezítő, kifogásolt körülmények azonban mindezeken túlmenően a szülők magatartásával is összefüggésbe hozhatók, ami felveti azt a kérdést, hogy mennyiben kell hozzájárulnia a gyógyítás sikeréhez a jelen lévő szülőnek, illetve mi a teendő akkor, ha a szülő akadályozza az egészségügyi dolgozók gyógyító munkáját. Ezen túlmenően ugyancsak megválaszolandó, hogy ha tetten érhető a szülő kifejezetten arrogáns, összeférhetetlen viselkedése, áthárítható-e, és mennyiben e magatartás hátrányos következménye (felelőssége) az intézetre.  
	Az egészségügyi törvény több alkalommal hivatkozott rendelkezése, mely a kapcsolattartás jogát rendezi, a betegjogok gyakorlása tekintetében úgy fogalmaz, hogy a beteg a betegtársak jogainak tiszteletben tartásával, valamint a betegellátás zavartalanságát biztosítva gyakorolhatja a számára törvényben rendelt betegjogokat, ám e követendő magatartás részletes szabályait – e jogok korlátozása nélkül – a fekvőbeteg-gyógyintézet házirendje határozza meg. (Eütv. 11.§ (1) bek.) Ugyanitt rendelkezik a jogalkotó a kiskorú beteg azon jogáról, hogy szülője, törvényes képviselője stb. mellette tartózkodjon. Mivel ekkor már a hozzátartozó is folyamatosan az intézetben tartózkodik, jogokban, kötelességekben is osztozik a betegéivel. A norma követelménye szerint mind a beteg, mind, pedig hozzátartozója jogai gyakorlása során köteles tiszteletben tartani más betegek jogait, illetve e jogok gyakorlása nem sértheti az egészségügyi dolgozóknak a törvényben foglalt jogait, és nem hátráltathatja törvényi (alkotmányos) kötelezettségeik teljesítését. Mindehhez részletes segítséget nyújt a házirend, és a kórházi „illemszabályok” (Eütv. 27.§).
	Itt kell megjegyezni, hogy a látogatók személyi körének korlátozása annyiban bír jelentőséggel, amennyiben a 14 éven aluli gyermekek jelenléte nem kívánatos különösen a csecsemő- és gyermekosztályokon. Ennek egészségügyi és nem pedagógiai alapja a fertőzésveszély kockázatának csökkentése. Ugyanakkor csaknem valamennyi intézetben kapnak helyet s módot a testvérek, barátok a látogatásra, vagy a folyósón, vagy rövid időre, de a betegágynál. E rugalmas helyzetértékelés ugyan nem tükröződik az írott házirendben, de a gyakorlati megvalósulás ugyancsak nyitott szemléletű. A látogatási idő meghatározásánál hasonló jelenséggel találkoztunk. Ahol megszabott, rugalmas is egyben, egyébként, pedig csak szükségképpen korlátozott: a kezelések vagy a pihenés időszakát kérik figyelembe venni. 
	A kórházi rend, a gyógykezelési protokoll pontosan szabályozza a kezelőszemélyzet tagja felelősségének terjedelmét, tevékenységének kompetenciáját, valamint azt, hogy mindezek tekintetében miként vonható felelősségre. Erre azért van szükség, mert a gyógyító tevékenység kiemelten „veszélyes foglalkozás”, ahol a kockázat nem kevesebb, mint a beteg egészsége, esetenként élete vagy halála. Ezért a kórházi ún. belső felelősségi rendszer nagy hagyományokkal rendelkezik, jól kidolgozott követelményrendszerrel, ami egyébként egyik alappillére az egészségügyi hierarchiának is. (Ezért is elgondolkodtató legalábbis, hogy az 1997 óta hatályos egészségügyi törvény mellett a mai napig nincs kidolgozva az ehhez igazodó, új orvosi rendtartás, de az orvosi etikai kódex sem készült el.)
	A szülő azonban nem része ennek az egészségügyi felelősségi hierarchiának. A kérdés ezek után az, hogy ha a szülő valamely cselekedete – pl. elfelejti felhúzni a védőrácsot a kiságyon és kimegy a szobából, s a gyermek kiesik az ágyból, vagy nem javallott étellel kínálja a gyerekét – veszélyezteti a gyermek életét, testi épségét, vajon hogyan rendezhető a felelősség kérdése? A nővéré-e, aki a hagyományos értelemben minden eseményért felelős, ami a szolgálati ideje alatt történik, de fizikailag nincs jelen az adott esetnél, vagy a szülőé. Mivel az intézményi felelősség semmiképpen át nem hárítható, egyértelmű, hogy az orvosé a döntés joga, a szülő egyes magatartását megtilthatja, vagy megakadályozhatja. Mindezzel összefüggésben kell tehát feltenni azt a kérdés, hogy miként oldható meg a szülői jelenlét, illetve esetenként ennek tilalma az orvosi beavatkozásoknál, figyelemmel a felelősség kérdésére. Fentiekből következően e kérdésben sincs konszenzus, sőt semmilyen pozitív iránymutatás sem a napi gyakorlatra vonatkozóan.  
	Ebből következően, mivel a beteg gyermek ellátását – szándékosan, vagy gondatlanul – akadályozó szülő jelenléte az ellátásért felelős szakember és a beteg gyermek számára legalábbis nem kívánatos, erre őt egyértelműen és világosan, félreérthetetlenül és következetesen előre, ill. szükség szerint figyelmeztetni kell. Az így megfogalmazott, egységes korlátok bevezetése történhet brit mintára a „zero tolerance” elv alapján, ún. kétlépcsős figyelmeztetéssel; a nem kívánt, zavaró fellépés – végső soron – a szülő/hozzátartozó kitiltását is jelentheti az intézmény területéről. A felhívás – formáját tekintve – a házirendben, vagy a szülők által látogatott helyiségekben kifüggesztve, vagy a beavatkozásokra vonatkozó beleegyező nyilatkozattal egyidejűleg aláírásra átnyújtott íven, a tájékoztatási kötelezettség részeként történhet meg. 
	Ezzel összefüggésben, kirívó esetben felmerülhet az egészségügyi ellátás megtagadásának lehetősége, ám az csupán a beteg valamely súlyos, sértő magatartása vagy az együttműködési kötelezettség megsértése esetén jelenthet megoldást az orvos számára (131.§ (5) bek.). Ugyanakkor látnivaló, hogy a törvényhozó az orvos fenyegetettségét a beteg felől érkező támadás esetére látta indokoltnak törvényben rendezni, és nem a hozzátartozó magatartása következményeként lehet alapos az ellátás megtagadása. A kifejezett fenyegetettség esetén a szülő ellen van mód valamely hatóság – pl. a rendőrség – segítségével eljárást kezdeményezni. Beteg gyermek ellátásának megtagadására nincs sem törvényi, sem morális alap.
	Tekintettel arra, hogy a gyakorló egészségügyi szakemberek számára csupán a gyógyító tevékenységük szempontjából releváns kérdésekben várható el jogi ismeret, nem tartom helyén valónak, hogy a jogi diszciplína feltétlen ismerete váljon alapvetéssé egy-egy helyzet megoldásában. Tehát, ha az orvos számára kényszerű feladattá válik, hogy döntsön a szülői jelenlét megengedhetőségét illetően, elvárható, hogy a joggyakorló hozzátartozó részéről ne érje fenyegetettség. Egyebekben pedig az incidensek elviselése, napi eseménnyé váló megoldása mérhetetlen károkat keletkeztet az orvos-beteg viszonyban, mely alapvetően bizalmi jellegű, mellérendelt partnerséget feltételez, természetes korlátja csupán az orvosi kompetencia. 
	A  betegellátásban közreműködő valamennyi egészségügyi szakember számára az általában elvárható gondosságon túl a legnagyobb gondossággal való eljárást rendeli a törvény. Ezzel az orvos felelőssége meghaladja az adott helyzetben általában elvárható felelősség civiljogi feltételét, és a legnagyobb gondosság és körültekintés tanúsítását határozza meg számára a jogi norma. Töretlen a bírói gyakorlat is abban a kérdésben, hogy e gondossági mérték elmaradása minősül az orvossal szemben a jogi megítélés szempontjából felróható magatartásnak. 
Mindezt figyelembe véve tehát a betegjogok rendeltetés szerinti gyakorlásának két alanyi jogi korlátja van: a másik beteg jogai és az ellátást végző szakember jogai, amelyek egyébként a kötelezettségeiből fakadnak. 
	Az e korlátokat áthágó, egyes szélsőséges emberi megnyilvánulásokra, tudatos szembehelyezkedésre, megoldhatatlannak látszó konfliktusok megoldására a helyzet specifikumánál fogva nem könnyű jogi normát segítségül hívni. Az azonnal rendelhető, jogon túli eszköz a kölcsönös belátáson alapuló megegyezés. A szóbeli segítség preventív eszköz a konfliktusok elkerüléséhez. A renitens szülő az intézmény falai között, a gyógykezelés ideje alatt nem változtatható meg, a vele való beszélgetés, felvilágosítás, tájékoztatás azonban egyúttal megnyugtató, bizalomébresztő is lehet. 
IV.
	A jelenleg is hatályos 11/1972.(VI.30.) EüM rendelet az egészségügyi dolgozók rendtartásáról szabályozza az egészségügyi szakdolgozók magatartási szabályait, általában. E szerint az egészségügyi szakdolgozók feladataikat hivatásukból folyó felelősségük tudatában, a jogszabályok megtartásával, valamint a munkájukat közvetlenül irányító orvos által megadott rendelkezések, illetőleg szempontok szerint kötelesek végezni, úgy hogy a tevékenységük iránti bizalom és megbecsülés töretlen maradjon. Az egészségügyi szolgáltatást nyújtó egyes intézmények szakmai minimumfeltételeiről szóló 21/1998.(VI.3.) NM rendelet értelmében pedig egy-egy gyermekgyógyászati kórterem ágyanként hat négyzetméternyi területet igényel (csecsemőágy esetében 5 m2). E mellett ugyancsak a rendelet szerint ún. szakmailag speciális helyiségként az anyai elszállásolás a gyermekgyógyászatokon szükséges követelmény. Ebből következően a jogalkotó a tőle kívánhatót látszólag megtette, minimumkövetelményét deklarálta. Azonban mindez az 1998. után épített intézmények tekintetében alapvetés, az évtizedek óta működő, elaggott épületek még rekonstrukciójuk alkalmával sem kapják meg azokat a területeket, melyeket e speciális medicina – alappal – megkövetel. Előírás továbbá, hogy tíz gyermekgyógyászati ágyra legalább egy szakképzett gyermekápoló és egy ápolási asszisztens jusson. 
	A fentiek tehát azt jelentik, hogy a gyermek gyógyintézményekben nemcsak a tárgyi feltételei hiányoznak a törvényben biztosított folyamatos szülői jelenlétnek, hanem – mivel a szülők egy része egyéni bánásmódot igényelne, ez azonban a jelenlegi rendszerben nem biztosítható – a személyi feltételei is. Mára szükségessé vált, hogy minden csecsemő- és gyerekosztályon főállásban foglalkoztassanak szociális asszisztens vagy mentálhigiénés szakembert, akinek elsődleges feladata éppen a szülői jelenlét folyamatos koordinálása, szervezése, támogatása.
	Ezen túlmenően figyelemmel arra, hogy a legtöbb csecsemőket, kisgyermekeket ellátó osztály épületének műszaki paraméterei is adottak, a folyamatos szülői jelenlét e körülmény miatt sem megfelelően biztosítható, mivel akadályt jelenthet – egyebek mellett – az egészségügyi személyzet mozgásában. 
	Összefüggésben a vizsgált alapjogok érvényesülésével megállapítom, hogy a Madarász utcai Gyermekkórházban nem kellően megoldott a koraszülöttek és a csecsemők ellátását végző osztály elhelyezése, tekintettel arra, hogy a rendkívül szűk helyen kialakított helyiségekben lehetetlen több személy egyidejű jelenléte. Noha e tényből önmagában alapjogi sérelem nem következik, mégis az ellátás jelenlegi körülménye olyan kockázati elem, mely épp az újszülöttek ellátásában feltétlenül és haladéktalanul kiküszöbölendő. 
V.
Az Eütv. 129.§-ának (1) bekezdésében rendeltek szerint a kezelőorvos joga, hogy a tudományosan elfogadott vizsgálati és terápiás módszerek közül – a hatályos jogszabályok keretei között – szabadon válassza meg az adott esetben alkalmazandó, általa, illetve az ellátásban közreműködő személyek által ismert és gyakorolt, a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek mellett végezhető eljárást. Ez pedig – jelen esetben – nem jelent kevesebbet, mint azt, hogy az adott körülmények között a tárgyi feltételek nem elégségesek az adekvát vizsgálati eljáráshoz, egyúttal az Eütv-ben deklarált szülői jelenléti jog érvényesíthetőségéhez. Ad abszurdum, nem válhat zökkenőmentessé az ellátás, ha az állandó szülői jelenlétet biztosító helyiségek, valamint szakszemélyzet nem áll rendelkezésre. Ebből következően, ha az orvos joga a tárgyi feltételek alapján a kezelés szabad megválasztása, és a kezelés/beavatkozás jellege szükségessé teszi, az orvos számára lehetővé kell tenni, hogy gyógyító tevékenysége során az őt hátráltató szülőt – legalábbis meghatározott időre – eltávolítsa. Amennyiben a szülő kifogásai továbbra is fennállnak, a megfelelő fórumon panaszt tehet.
	Mivel az egészségügyi törvénynek a szülői jelenlétre vonatkozó szakasza általános, deklaratív jellegű, alacsonyabb szintű norma pedig ugyancsak nem rendezi ezt a kérdést, ezért az alkalmazhatóságra vonatkozó szabályokat a házirendben, az intézmény vezetőjére bízva rendeli megoldani a jogalkotó. Éppen ezért elengedhetetlen, hogy a házirendet kidolgozó kórházigazgatóknak álljon rendelkezésre – az Eütv. végrehajtására – a folyamatos szülői jelenlétet szabályozó olyan keretnorma, amely konkrét iránymutatást tartalmaz a beteglátogatás e speciális esetében, természetesen figyelemmel az új egészségügyi reform által megkívánt nyitott, humánus ellátási követelményekre.
	Az adott körülményeknek megfelelő, a lehető legjobb, adekvát beavatkozás a panaszolt helyzetben gyakran nehezen oldható meg. Egy-egy intézmény működésével kapcsolatban a vezetőnek kell gondoskodnia a kellő belső szabályozásról, úgy, hogy a szolgáltatást végzők számára valamennyi szükséges munkafeltételt garantálja, ideértve azt is, hogy a szolgáltatást igénybevevők és hozzátartozóik egymás jogait csak a feltétlenül szükséges mértékben korlátozzák. Mivel a gyógyítás során az orvosok, a szakszemélyzet kötelezettségei a korábban említett módon és mértékben felhívhatók, alapvető, hogy a szabályozási környezet segítse e tevékenységüket.  Ehhez van szükség világos, egyértelmű, hatékony, az orvos számára mérlegelési lehetőséget is adó szabályokra. A szabályozási tárgyakat minimális mértékben felsoroló jogi norma segíti a házirend tartalmát összeállító vezetőt, ezzel helyre állítva a jogbiztonságot. 
	Alapesetben az intézmény belső működési szabályozása a vezetők joga és kötelessége, egyéb törvényi felhatalmazás nem szükséges. A gyakran felmerülő konfliktusok miatt azonban igény merült fel az „elfelejtett” társadalmi normákat helyettesítő szabályozásra is. Különösen jellemző ez a nagyszámú és sokszereplős, sőt az együttműködést megkövetelő intézményi keretek esetén. Az egészségügyi intézményrendszer működőképességének – a reformkövetelmények szerint való – fenntartásához, valamint a betegjogok gyakorolhatósága érdekében elengedhetetlen a normarendszer ilyen megfontolás alapján történő harmonizálása.
	Az Alkotmánybíróság már korábban megállapította: a jogalkotó feladata annak eldöntése, hogy valamely élethelyzetet szabályoz-e és milyen részletességgel. Ebből a szempontból alkotmányossági kérdést csak az vet fel, ha a szabályozás hiányossága alapvető jog vagy az Alkotmányban deklarált alkotmányos elv érvényesülését gátolja. (1621/E/1992. AB határozat)
Mindezek egyébként összhangban állnak a jogalkotásról szóló 1987. évi XI. törvény 17. §-ával, mely kimondja, hogy jogszabályt akkor kell alkotni, ha a társadalmi-gazdasági viszonyok változása, az állampolgári jogok és kötelességek rendezése, az érdek-összeütközések feloldása azt szükségessé teszi.
	Mindezekre figyelemmel a vizsgálat alapjául szolgált panasz helyszínén tapasztaltak, valamint a vizsgálatban bevont további intézmények vezetőitől rendelkezésre bocsátott dokumentumok alapján megállapítom, hogy számos esetben összeütközésbe kerül a gyerekek speciális gondoskodáshoz való alapjogából fakadó szülői jelenléthez való joga az ellátásban részt vevő szakszemélyzet intézményi feladataiból, és a szakma szabályaiból eredő kötelezettségével, ez pedig alkotmányos visszásságot keletkeztet. 
	Az Eütv. betegek jogait rendező fejezetének a csecsemőket és gyermekeket ellátó intézményekre történő alkalmazása olyan új helyzetet teremtett, mely befogadására nem állt minden tekintetben készen az intézményrendszer. A vizsgálat megindulásakor nem volt hatályban az a jogi norma, mely az egészségügyi intézményekben dolgozó szakszemélyzet számára az elvárható legnagyobb gondossággal való munkavégzéshez szükséges intézeti működési rendet és tárgyköröket a házirend keretei közé illesztette volna, ezen túlmenően, pedig hiányos az a jogszabály, mely a működéshez elengedhetetlen valamennyi tárgyi és személyi feltételt biztosítaná. 
	Ebből következően megállapítom, hogy – összefüggésben a jogállamiság elvéből fakadó jogbiztonsághoz való alapjoggal – sérül a beteg gyermekek alkotmányban deklarált, a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez fűződő joga. 
	A jelentés elkészültét megelőzően 2003. augusztus 3-án hatályba lépett a gyógyintézetek működési rendjéről, illetve szakmai vezető testületéről szóló 43/2003. (VII.29.) ESzCsM rendelet, mely – egyebek mellett – rendelkezést tartalmaz a házirendek kötelező tartalmára vonatkozóan. E szerint a házirendben kell meghatározni a kapcsolattartási jog és a betegjogok gyakorlásának és érvényesítésének szabályait is. 
VI.
	Tekintettel arra, hogy a megállapított alkotmányos visszásság egyebek mellett továbbra is a kérdés jogi szabályozásának hiányára vezethető vissza, az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény (továbbiakban: Obtv.) felhatalmazása alapján, annak 25.§-ában biztosított jogomnál fogva, a feltárt alkotmányos visszásság orvoslása érdekében az egészségügyi, szociális és családügyi miniszternek a következő javaslatot teszem: 

	Az egészségügyi szolgáltatást nyújtó egyes intézmények szakmai minimumfeltételeiről szóló 21/1998.(VI.3.) NM rendeletet akként módosítsa, hogy a gyermekgyógyászatok tekintetében az elemzett személyi feltételek köre kibővüljön olyan szociális asszisztens vagy mentálhigiénés szakember szükséges alkalmazásával, akik folyamatos kapcsolatot tartanak a hozzátartozókkal, jelenlétük szervezését segítik. 
	Mindezen túl – az Obtv. 21.§-ában foglaltak alapján – kezdeményezem a gyermekeket ellátó fekvőbeteg intézmények, mint közszolgáltatók szakmai vezető testületeinél, hogy az intézetben adott személyi és tárgyi feltételekhez igazodóan – a fent említett 43/2003.(VII.29.) ESzCsM rendeletben előírt időpontig, 2004. január 1-ig – a házirendben részletesen szabályozzák a kapcsolattartási jog gyakorlásának körülményeit, a szülők folyamatos jelenétének és együttműködésének speciális feltételeit a gyógyító osztályokon. Továbbá mindezzel összefüggésben az esetleg bekövetkező konfliktusok következményeit is. 
	Ezzel egyidejűleg felkérem a gyermekeket ellátó egészségügyi intézmények szakmai vezető testületeit, hogy a jelentést, vagy annak lényeges tartalmát tegyék hozzáférhetővé az érintett szülők/hozzátartozók számára.
Budapest, 2003. augusztus 29.
Lenkovics Barnabás