OBH 6004/2000.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Előadó: Dr. Szilágyi Júlia
Dr. Garamvári Miklós

A vizsgálat megindulása
	Elsőként 2000. december 2-án a Népszabadság és a Mai Nap egy-egy cikke tudósított arról, hogy Törökszentmiklóson, a Pszichiátria Betegek Otthonában november 30-áról december 1-re virradó éjszaka tűz ütött ki az egyik betegszobában, ahol öt beteg tartózkodott. A betegeket az éjszakás nővérek kimentették a szobából, kivéve Sz. Lajost, aki a lakattal lezárt hálós ágyban volt, és égési sérülései, valamint a füstmérgezés következtében meghalt.
	A Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Rendőr-főkapitányság az ügyben nyomozást indított. Ezt követően a Magyar Nemzet és a Népszabadság 2000. december 5-ei száma újabb tűzesetről adott hírt a törökszentmiklósi otthonban. Ezúttal a tüzet hamar eloltották, személyi sérülés nem történt, csak anyagi kár keletkezett.  2000. december 8-án a Szolnok megyei Új Néplap és a Magyar Nemzet tudósított az újabb, immár a harmadik, tűzesetről a pszichiátriai betegek otthonában. Ez a tűz december 6-án keletkezett ugyanabban a kórteremben, ahol az előző. Személyi sérülés ekkor sem történt.
	2000. december 9-én az Új Néplap és a Mai Nap egy-egy cikke kommentálta a törökszentmiklósi Pszichiátriai Betegek Otthonában keletkezett sorozatos tűzeseteket. Az Új Néplapnak az intézmény igazgatója elmondta, hogy az otthonban a gondozottaknak személyes joguk a kijelölt helyeken történő dohányzás, ezért mindenki magánál tarthatja a gyufáját vagy öngyújtóját. Ezúttal meg is nevezete azt a gondozottat, akit ő a gyújtogatással gyanúsít. Újabb gyújtogatás megelőzése érdekében ezt a nőbeteget elkülönítette, és egy zárható szobában helyezte el. Az igazgató - az újságcikk szerint - megismételte azon véleményét, hogy a gyújtogatással gyanúsított gondozottat nem tartja elmebetegnek, úgy gondolja, hogy nem az intézetbe való, arról is tájékoztatta az újságírókat, hogy már öt éve harcol, hogy elérje a beteg áthelyezését más intézménybe.
	A Népszabadság 2000. december 14-i cikke hosszú elemző cikket közölt a fenti tűzesetekről. Ebben arról tájékoztatnak, hogy már jóval a jelenlegi sorozatos gyújtogatást megelőzően is a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Rendőr-főkapitányság nyomozati osztályának vezetője felfigyelt a pszichiátriai betegek otthonában, az utóbbi években, előfordult  rendkívüli halálesetek halmozódására. Négy évvel korábban az intézet udvarán egy teherautó halálra gázolt egy beteget. 1997-ben egy 58 éves beteget úgy összeverte egyik társa, hogy a kórházban belehalt sérüléseibe. Néhány hónap múlva történt a következő eset, amikor az egyik gondozott az intézet kertjében lévő diófára akasztotta fel magát. A tragédia-sorozat 1999-ben folytatódott, az egyik gondozottnak az esetével, akinek az intézetben elszenvedett bántalmazások miatt el kellett távolítani az egyik szemgolyóját. Az újsácikk szerint a nyomozati osztály vezetője a megyei pszichiátriai szakfelügyelő főorvoshoz fordult állásfoglalását kérve abban a kérdésben, hogy “az intézmény irányításával, illetve a betegek felügyeletével megbízott vezetők mulasztása közrejátszhatott-e a tragédiák bekövetkezésében.”
	Dr. Fügi Sarolta szakvéleményében és a lapnak adott tájékoztatójában elmondta, hogy véleménye szerint az otthon működése nem optimális és ennek okaként két fő tényezőt jelölt meg: egyrészt az otthonban nagyon nagy a zsúfoltság, ahol az engedélyezett 225 beteg helyett folyamatosan több mint 230-at ápolnak. A kórtermekben az ágyak között alig-alig van közlekedésre elegendő hely. A zsúfoltság pedig növeli a betegek agresszivitását, ami egyébként is sajátja ezeknek a kórképeknek. Ekkora gondozotti létszám esetén a törvény hetvennyolc ápolói állást ír elő, de az otthonban csak ötvennyolcan vannak. Fokozza a gondokat az is, hogy az egyedüli szakorvos maga az igazgató, rajta kívül csak egy pszichiáter segít a betegek ellátásában, mellékállásban. A fenti problémák okaként a megyei pszichiátriai szakfelügyelő főorvos elsősorban a pénzhiányt nevezte meg.
	Az otthon igazgatója az újságírónak elmondta, hogy kilenc éve vezeti az intézményt, ez idő alatt a körülmények sokat romlottak. Az otthont a törökszentmiklósi városi önkormányzat működteti, amely évek óta csak átutalja az állami költségvetésből járó, mintegy évi 200 millió forint, normatívát, de kiegészíteni azt nem tudja.
	Végül, a Magyar Hírlap 2000. december 14-én arról tudósított, hogy a Pszichiátriai Érdekvédelmi Fórum, a Sotéria és a Társaság a Szabadságjogért (TASZ) civil szervezetek a Legfőbb Ügyészhez és a Szociális és Családügyi Miniszterhez fordultak kérve az ügy kivizsgálását. Az újságcikk szerint a minisztérium sajtóosztályán azt a tájékoztatást kapták, hogy “mivel  az otthon városi fenntartású a minisztérium nem vizsgálhatja az ott történteket”.
	Mindezek alapján, az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény (a továbbiakban: Obtv.) 16. §-ának (2) bekezdése alapján, hivatalból vizsgálatot indítottam.

Az érintett alkotmányos jogok
•	Az élethez való jog – Alkotmány 54. § (1) bekezdés: “A Magyar Köztársaságban minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, melyektől senkit sem lehet önkényesen megfosztani.”
•	A kínzás és kegyetlen bánásmód tilalma – Alkotmány 54. § (2) bekezdés: “Senkit nem lehet kínzásnak, kegyetlen, embertelen, megalázó elbánásnak vagy büntetésnek alávetni, …”.
•	A szabadsághoz és a személyi biztonsághoz való jog – Alkotmány 55. § (1) bekezdés: “A Magyar Köztársaságban mindenkinek joga van a szabadságra és a személyi biztonságra, senkit sem lehet szabadságától másként, mint törvényben meghatározott okokból és a törvényben meghatározott eljárás alapján megfosztani.”
•	A lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog – Alkotmány 70/D. § (1) bekezdés: “A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.”

A vizsgálat megállapításai
	2000. év április 30-án fejeztem be a pszichiátriai otthonokban élő betegek emberi és állampolgári jogai érvényesülésének helyzetéről készített II. számú összefoglaló jelentésemet. A jelentést megküldtem a Szociális és Családügyi Miniszternek is. A Miniszter 2000. július 13-án kelt válaszlevelében – egyebek mellett – a következőkről tájékoztatott:
	“ A jelentésnek a hálós ágyakra vonatozó megállapításaival kapcsolatban (jelentés 11. oldal 3. bekezdés, 27. oldal 4. bekezdés, 35. oldal 4. bekezdés, 44. oldal 5. bekezdés) tájékoztatom Önt arról, hogy a “Kínzás és az embertelen vagy megalázó büntetések vagy bánásmód megelőzéséről” szóló – az 1995. évi III. törvénnyel kihirdetett – nemzetközi egyezmény betartásán őrködő Európa Bizottság (CPT) Magyarországon tett látogatásáról készült jelentésben a pszichiátriai otthonokban található rácsos ágyak használatból történő kivonásának szükségességét fogalmazta meg, és ezzel összefüggésben intézkedést kértek. 
	A szociális törvény végrehajtásaként kiadásra került a “Szenvedélybetegek, valamint a pszichiátriai betegek otthonában folyó ápoló-gondozó tevékenység irányelveiről” szóló módszertani levél, melyet – az elkészítésére alakult – Magyar Pszichiátriai Társaság munkacsoportja készített el. A dokumentum megfogalmazta azt, hogy “ hálós ágyakat betegotthonokban tilos használni. Ezek használatból történő kivonását kértük a megyei önkormányzatok elnökeinek írt levelünkben (mivel a pszichiátriai otthonok szinte teljes körűen a megyei önkormányzatok fenntartásában működnek).”
	Az említett módszertani levelet azonban csak a Periféria Füzetek 97/3. száma közölte, így álláspontom szerint az érintett szociális intézmények annak tartalmát nem - vagy nem feltétlenül – ismerhették meg.
	A helyszíni vizsgálat alkalmával a törökszenmiklósi otthon igazgatója egyrészt arról tájékoztatta a vizsgálatot végző munkatársaimat, hogy a tűzesetek, illetve a vizsgálat idején az intézményben 9 hálós ágy volt, másrészt arról, hogy 1998 januárja óta, amikor körlevélben szabályozta a hálós ágyak használatát, egy – erre a célra kialakított – adatlapon kell dokumentálni, ha egy gondozottat hálós ágyba helyeznek. Az adatlapon szerepel az elrendelés és a feloldás időpontja és az elrendelő orvos aláírása is. A lelakatolt hálós ágyban bent égett gondozott esetében a vizsgálatot végzők nem tudták ellenőrizni az említett adatlapokat, mert a nyomozó hatóság elvitte az elhunyt szinte teljes dokumentációját.
	Az  elhunyt beteg intézetben maradt dokumentációja és az intézmény vezetőjének tájékoztatása alapján a következőket állapítottam meg: A 35 éves beteget, aki cselekvőképességet kizáró gondnokság alatt állt, “Oligophrenia. Sch. Chr.” diagnózisokkal ápolták. Dátumozás nélküli gyógyszer kartonja szerint Cisordinol depo és Haloperidol decanoat injekciót kapott háromhetente, napi gyógyszerei pedig 0-1-2 Truxal (15 mg), ˝-1-1 Leponex (100 mg), 1-0-1 Kemadrin páros napokon, valamint szükség esetén 1 tbl. Seduxen voltak.  Sem az osztályos átadó füzet, sem pedig az igazgató nem említette, hogy a beteg különösebben agresszív lett volna: a rendszeres (főleg az éjszakai órákra vonatkozó) hálós ágyba zárást az indokolta, hogy az ápolt szellemi visszamaradottsága miatt gyakran megevett fogyasztásra alkalmatlan dolgokat, például: szivacsmatrac, szemét. A szokatlanul nagy gyógyszer adagokat azonban még a “szemét-evés” sem indokolja, különösen akkor nem, ha figyelembe vesszük az intézmény orvos igazgatójának azt a  véleményét, amellyel a hálós ágyak használatát megindokolta. Ezen véleménye szerint ő szakmai szempontból helyesebbnek tartja a hálós ágyba tételt, mint a “kémiai kényszerzubbonynak” nevezett túladagolt nyugtatókat. A megismert dokumentációból és a lelakatolt hálós ágy rendszeres használatából megállapítható, hogy az elhunyt esetében mind a két – helytelennek tartott – szabad mozgást korlátozó eszközt használták. 
	A helyszíni vizsgálat nem terjedt ki az intézmény működési körülményeinek részletes megismerésére, annyit azonban így is meg lehetett állapítani, hogy az otthonban igen nagy a zsúfoltság. Valamennyi megtekintett – a gondozottak elhelyezésére szolgáló – szobában két-három fekvőhellyel több volt, mint amennyit a szoba nagysága megengedne. Ez a helyzet fokozottan érvényes arra a 20 m2-nél kisebb helyiségre is, ahol az első tűz kiütött és, ahol a gondozott bent égett a hálós ágyban. Itt öt fekvőhelyet helyeztek el, melyek közül három hálós ágy volt. A szoba közepén lévő ágy lehetetlenné tette az akadálymentes közlekedést, így a füstbe és lángokba borult szobában meg sem lehetett közelíteni az ajtótól távolabbi sarokban lévő lelakatolt hálós ágyat. Ez annyit jelentett, hogy a beteg sorsa annak ellenére megpecsételődött, hogy a tűz leégette az ágyról a hálót, vagyis kiemelhető lett volna onnan. Az ilyen nagyfokú zsúfoltság – ha megfelelő létszámcsökkentéssel meg nem szüntetik azt – továbbra is akadályozza a gondozottak mozgását a helyiségekben és egyúttal az ápoló személyzet segítségnyújtási igyekezetét is, közvetlenül veszélyeztetve mind a gondozottak, mind pedig a személyzet élethez és testi épséghez fűződő alkotmányos jogának maradéktalan érvényesülését.
	Az otthonban három – egyforma – épületben, pavilonban helyezik el a gondozottakat. Mindhárom pavilon koedukált, 80-75-78 férőhelyesek. Mindhárom tűz a 80 ágyas pavilon földszintjén lévő két egymás melletti helyiségben keletkezett. A nővérszoba az épület emeletén van., és amint már az újságcikkek is említették sem tűzjelző készülék, sem nővérhívó nincs felszerelve az épületekben. A nagyfokú (20 fős) ápolói létszám-hiány miatt éjszakánként  csak két-két ápolónő teljesít szolgálatot mindhárom épületben. Mindez azt jelenti, hogy a hálós ágyakba zárt betegek állapotának folyamatos ellenőrzését nem biztosítják, akkor sem, ha a tűzesetektől, mint fokozott veszély-helyzettől, eltekintünk.
	Az otthon neurológiai szakvizsgával rendelkező igazgatója, munkatársaimat is úgy tájékoztatta, hogy ő az egyik - a jelentésben megnevezni nem kívánt – beteget gyanúsítja a gyújtogatással. A beteget, egy fékezhetetlen, borderline (úgynevezett határeseti) személyiségzavarban szenvedő fiatal nőt, a három esetben is lángba borult kórtermekkel szemben lévő, speciálisan a számára átalakított szobában helyezték el. Ezt a helyiséget maga az igazgató alakítatta ki számára, hogy fékezhetetlen dühkitörései idejére megfelelően el lehessen különíteni. A helyiségbe egy kilincs nélküli vaslemezzel megerősített ajtón keresztül lehet bejutni. Magát a helyiséget pedig két, a padlótól a plafonig érő, ajtóval ellátott vasrács osztja három részre. A vasrácsok közötti területen – kb. 3 m2 – csak egy vaságy található ágyneművel. A bejárati ajtóval szemközti, hátsó, helyiség részben – a második rács túloldalán – felállítottak egy éjjeliszekrényt, melyen – a kapott tájékoztatás szerint – ha a beteg jól viselkedik, elhelyeznek egy TV-készüléket, amelyet így a rácson keresztül nézhet.

Részletek az átadó füzetből: 
•	December 3. (második tűzeset): “A beteg a szemtanúkat veréssel és gyilkossággal fenyegette, ha beszélnek. Kivittük az udvarra, majd Főorvos úr utasítására (hogy meg ne szökjön) szobájába zártuk. Mindent elvettünk tőle (matracát, cigarettáját, ruháját) Főorvos úr utasítására. A beteg indulatos, agresszív: “Addig nyaliztok, míg Főorvos úr itt van” Vacsoráját nem kérte. Jelenleg ordít.” 
•	December 4.: “Amikor Á.J.-nál a tűz keletkezett, a beteg az ajtónál állt, dohányzott, akkor kezdett kiabálni, mikorra leértünk, hogy “Tűz van”! Mivel többen látták a gondozottak közül, hogy a tűz idején, J.-ék szobájánál egyedül csak ő tartózkodott, a Tűzoltóság kihallgatta. A beteg ekkor indulatossá vált, agresszív lett, nővéreknek támadt.”
•	December 6. (harmadik tűzeset): “Főorvos úr viziten elbeszélgetett (a beteggel) vele. A de. folyamán a nővérekkel arrogánsan, gúnyosan beszélt. Azt hangoztatta egész délelőtt, hogy: “Tudom mit kell tennem, ahhoz, hogy innen elmenjek, de az nagyot fog szólni!”  A mikulás ünnepség alatt hangoztatta, hogy az egész intézetet felgyújtja. Mivel a tűz idején a gondozottak közül csak ő tartózkodott a pavilonban, a tűzoltók gyanúsítottként kihallgatták. Főorvos úr utasítására szobájába zártuk; cigarettáját, gyújtóját elvettük, minden más maradt nála. Vacsorázott. Jelenleg csendben van.”    

A vizsgálatot végzők szerint a beteg tartós elhelyezésére kialakított helyiség lényegét tekintve magánzárka. Nem ismert olyan orvos-szakmai indok, amely pszichiátriai betegek otthonában lehetővé tenné az ilyen és ehhez hasonló elhelyezés alkalmazását. Álláspontom szerint az elhelyezés következtében sérült a beteg szabad mozgáshoz és személyes biztonsághoz fűződő alkotmányos joga, valamint a kínzás és kegyetlen, megalázó bánásmód tilalmának alkotmányos elve. 
	Figyelemmel arra, hogy az ügyben, az esetlegesen fennálló személyi felelősség megállapítását is célzó büntetőeljárás van folyamatban, arra vonatkozóan külön intézkedést nem kezdeményezek, azonban a vizsgálat által feltárt alkotmányos jogokkal összefüggő visszáság jövőbeni elkerülése érdekében, az Obtv. 21. § (1) bekezdése alapján a következő ajánlásokat teszem:
	1. Felkérem a Szociális és Családügyi Minisztert, hogy a Szociális Közlönyben tegye közzé a Magyar Pszichiátriai Társaság hivatkozott, a szenvedélybetegek, valamint a pszichiátriai betegek otthonában folyó ápoló-gondozó tevékenység irányelveiről szóló módszertani levelét, ezzel is elősegítve, hogy annak tartalma ismertté váljon valamennyi pszichiátriai és szenvedély beteget  ápoló-gondozó otthonban.
	2. Felkérem a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Közigazgatási Hivatal vezetőjét, hogy a megyei pszichiáter szakfelügyelő főorvos bevonásával indítson vizsgálatot a Törökszentmiklósi Pszichiátriai Betegek Otthona és Szenvedélybetegek Rehabilitációs Intézetében egy olyan végrehajtható intézkedési terv kidolgozása érdekében, amely garantálhatja az ott folyó ápoló-gondozó tevékenység lényeges javulását, és amelynek végrehajtásával elérhető lenne, hogy a sorozatos tűzesetekhez hasonló tragikus események a jövőben ne fordulhassanak elő.
	3. Felkérem az Egészségügyi Minisztert, hogy szakmai tanácsadó testülete, a Pszichiátriai Szakmai Kollégium ad hoc bizottsága útján vegyen részt a Törökszentmiklósi Pszichiátriai Betegek Otthonában folytatandó vizsgálatban, és a megfelelő szakmai tennivalók meghatározásával segítse a Jász-Nagykun-Szolnok Megyei Közigazgatási Hivatal vizsgálatát.

Budapest, 2001. február 1.

Gönczöl Katalin