OBH 4568/2000.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Ügyintéző: Dr. Kristó Annamária

Az eljárás megindulása:
	A Blikk szeptember 6-i számában cikk jelent meg "Négy kórházba szállították a törött nyakú férfit, mégis meghalt" címmel, majd este a TV2 - Jó estét Magyarország! című műsora is foglalkozott a Heves megyei esettel.
	Az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény 16. § (2) bekezdésében kapott jogkörömben hivatalból vizsgálatot indítottam, mert az élethez, valamint a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez fűződő alkotmányos jogokkal, ezen belül az egészségügyi ellátáshoz való joggal összefüggésben felmerült a sérelem közvetlen veszélye.

Érintett alkotmányos jog:

•	Az élethez való jog:
54. § (1) A Magyar Köztársaságban minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, amelyektől senkit nem lehet önkényesen megfosztani.

•	A legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog:
70/D. § (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.
(2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg.

Az ügy jogszabályi háttere:
•	Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény
Mentés
94. § (1) A mentés az azonnali egészségügyi ellátásra szoruló betegnek a feltalálási helyén, mentésre feljogosított szervezet által végzett sürgősségi ellátása, illetve az ehhez szükség szerint kapcsolódóan - az egészségi állapotának megfelelő ellátásra alkalmas - legközelebbi egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítása, valamint a szállítás közben végzett ellátása (a továbbiakban: mentés).
(2) A beteg azonnali egészségügyi ellátásra szorul
a) személyi sérüléssel járó baleset, tömeges baleset, katasztrófa esetén,

Megállapított tényállás és a vizsgálat megállapításai:
	Tudomásomra jutott, hogy a Gyöngyösi Rendőrkapitányságon orvos szakértő bevonásával vizsgálatot indítottak az ügyben ezért az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény 18. § (2) bekezdése alapján megkerestem a Gyöngyösi Rendőrkapitányság vezetőjét.
	A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Rendőr-főkapitányság Nyomozó Osztályának jelentése alapján államigazgatási eljárás indult az atkári lakos rendkívüli halálesete ügyében.
	A beszerzett orvos szakértői véleményben foglaltak szerint a bicikli balesetet szenvedett atkári férfit 2000. július 20-án 21 óra 45 perckor mentő gépkocsival beszállították a Hatvani Albert Schweitzer Kórház Rendelőintézet Traumatológiai Osztályára, ahol a vizsgálatok során egyértelmű törést, repedést nem állapítottak meg, de megfigyelésre felvették az osztályra. A beteg állapota nem romlott azonban az osztály orvosi kara szükségesnek látta, hogy további speciális röntgen felvételek készüljenek a betegről. Ennek érdekében 2000. július 21-én átszállították az egri Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház-rendelőintézet Radiológiai osztályára. Az átszállításra azért volt szükség mert Heves megyében csak ebben az egy egészségügyi intézményben van speciális röntgen felvételek elvégzésére alkalmas CT laboratórium. Az átszállítással egy időben a hatvani kórház felvette a kapcsolatot a miskolci megyei kórház idegsebészeti osztályával, annak érdekében, ha a beteg további kezelése szükséges lenne. A CT vizsgálatok olyan jellegű sérüléseket tártak fel, amelyek gyógykezelése az egri megyei kórházban nem volt lehetséges. Tekintettel erre a beteget 2000. július 21-én továbbszállították a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház I. Ideg Osztályára, ahol haladéktalanul hozzáláttak a beteg gyógykezeléséhez. A gyógykezelés során szükségessé váló műtéti beavatkozás előkészítése közben, az altatás alatt a beteg 2000. július 22-én meghalt.
	A beérkezett boncjegyzőkönyv, illetve orvos szakértői vélemény alapján az atkári férfi halála közlekedési baleset következtében - kerékpárjáról a vízelvezető árokba esett - az I.-es és a II.-es nyaki csigolya törése, valamint következményes agyburok közötti vérzés, illetve részben kifejezett gerinccsatornai vérzés állapotában bekövetkező heveny szívkeringési elégtelenség miatt következett be. A balesetet szenvedett férfi I.-es és II.-es nyaki csigolyájának törése a baleset következményeként alakult ki és ezen sérülések, az ahhoz társuló agyburok közötti és gerinccsatornai vérzés, mint ok-okozati összefüggés a halál beálltával összefüggésbe hozható. A szakértői vélemény alapján a fenti halállal összefüggésbe hozható sérülésen kívül egyéb, más jellegű halállal összefüggésbe hozható sérülésre, idegenkezűségre, vagy mérgezésre utaló jelek nem voltak megállapíthatók. Az orvos szakértői boncolás során még olyan szív, illetve máj betegségeket tártak fel, amelyek mint természetes okú megbetegedések állottak fenn, és amelyek pontosan meg nem határozható mértékben a halál adott időpontjában, annak bekövetkezésében résztényezőként szerepet játszhattak.
	Az orvos szakértői vizsgálat során olyan körülményt nem tártak fel, amely a foglalkozási szabályok megszegéséből, illetve szakszerűtlen gyógykezelésből adódóan elősegíthette, vagy meggyorsíthatta volna a balesetet szenvedett férfi halálát.
	Figyelemmel arra, hogy a halál közvetlen okozati összefüggésbe hozható az elszenvedett balesettel, azonban ezen kívül sem szabálysértési, sem kívül álló személy által elkövetett bűncselekmény nem volt megállapítható, így az eljárás továbbfolytatására okot adó körülmény nem állt fenn, ezért a rendőrség az államigazgatási eljárást határozattal megszüntette.

A vizsgálat megállapításai:
	A rendelkezésemre bocsátott vizsgálati anyagokból megállapítottam, hogy az atkári férfi tragédiája arra vezethető vissza, hogy a megyében az egri kórházat leszámítva nincsenek megfelelő diagnosztikai centrumok, amelyeknek a segítségével a beteg a legrövidebb időn belül megkaphatta volna a tényleges állapotának megfelelő ellátást.
	A több kórházat megjárt és végül Miskolcon meghalt beteg esete pontosan illusztrálja azt, hogy a mentősök hiába végzik a szabályoknak megfelelően munkájukat, ha a vidéki kórházak tragikusan rossz felszereltsége nem teszi lehetővé, hogy feladataikat megfelelően ellássák, továbbá a rosszul megállapított területi ellátási elv következtében a Budapesthez közelebb lévő hatvan környéki betegeket is Miskolcra kell vinni, ha idegsebészeti ellátásra van szükségük. A fenti anomáliák bármikor hozzájárulhatnak a fenti tragédia megismétlődéséhez.
	Az OBH 4627/2000. számú jelentésemben megállapítottam, hogy a rossz és hiányos tárgyi és személyi feltételek ellenére Heves megyében a mentés és a sürgősségi ellátás kizárólag a két intézmény vezetése között kialakult jó együttműködésnek köszönhetően működőképes. Ugyanakkor megállapítottam azt is, hogy a megyei egészségügyi szolgáltatóknál tapasztalt személyi és tárgyi feltételek, továbbá a megfelelő finanszírozás hiánya miatt a vizsgált alkotmányos jogokkal összefüggésben - élethez való jog, legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog - fennáll a sérelem közvetlen veszélye.
	Sem a rendőrségi, sem az államigazgatási eljárás, sem a szakértői vélemények alapján nem állapítható meg az ügyben mulasztás. A feltárt alkotmányos jogokkal összefüggésbe hozható sérelem a hiányos ellátottságra és a nem megfelelő szervezésre vezethető vissza. Ennek orvoslása érdekében a már hivatkozott OBH 4627/2000. számú jelentésemben ajánlást tettem az egészségügyi miniszternek, ezért a konkrét ügyben ajánlást nem teszek.

Budapest, 2000. november 26.

Gönczöl Katalin