OBH 3684/2000.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Előadó: Dr. Győrffy Zsuzsanna

A vizsgálat megindítása
	A Blikk című újság folyó év július 20-án megjelent cikkéből értesültem arról, hogy Vitnyéden meghalt egy öt hónapos csecsemő. Az apa ellen halált okozó testi sértés bűntette miatt  indított eljárást a Győr-Sopron-Moson megyei rendőr-főkapitányság. Az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény (továbbiakban Obtv.) 16. § (2) bekezdésében kapott felhatalmazás alapján az ügyben hivatalból vizsgálatot indítottam.
	A területileg illetékes jegyzőtől, a gyermekjóléti szolgálattól és a gyermekorvostól tájékoztatást kértem azzal kapcsolatban, hogy az érintett család a gyermekvédelmi szakemberek látókörében volt-e, alapellátásban a családot gondozták-e, illetőleg a gyermek részesült-e valamilyen gyermekvédelmi gondoskodásban,  a gyermekjóléti szolgálat működtet-e veszélyeztetettséget észlelő-és jelzőrendszert?

A megállapított tényállás
	A család két gyermeket nevelt, az 1998. decemberében született Benjámint és a 2000. februárjában született és júliusában elhunyt Zoltánt. A védőnő 1999. októberében a család rossz szociális helyzete és a házastársak megromlott kapcsolata miatt kérte a gyermekjóléti szolgálat segítségét. Novemberben a gyermekjóléti szolgálat családgondozója alapellátásban megkezdte a család gondozását. Heti rendszerességgel látogatta a családot, feljegyzéseiben azt rögzítette, hogy a szülők együttműködtek vele.
	A szülők között amiatt, hogy az apa játékautomatákra költötte a pénzt, annyira megromlott a viszony, hogy férj egy időre elköltözött a családtól, csak a hétvégeken ment haza. A második gyermek megszületése előtt a szülők azt fontolgatták, hogy az újszülöttet a kórházban hagyják, lemondanak róla. A gyermek folyó év februárjában megszületett, a szülők úgy döntöttek felnevelik,  kibékültek egymással és az apa visszaköltözött a családjához. 
	A második gyermek megszületése után a védőnő rendszeresen, hetente egyszer- kétszer meglátogatta a családot. Márciusban feljegyezte, hogy a csecsemő nagyon keveset hízott, felhívta az anya figyelmét az etetés rendszerességének fontosságára. Az illetékes jegyzőtől kérte a kiskorú  közgyógyellátásra jogosító igazolványának kiállítását és az ingyenes tápszerellátást, mindkettőhöz hozzájárult az önkormányzat képviselőtestülete.
	Március végén a csecsemő combcsontja eltörött. A szülők a sérülésre a következő magyarázatot adták: a két gyermekre az anya távollétében az apa vigyázott, aki a konyhában tartózkodott amikor a nagyobbik gyermek felborította azt a babakocsit, amiben a kicsi feküdt, a csecsemő  kiesett és eltörte a lábát. A szülők csak néhány nap múlva vitték a gyermeket kórházba. Ezt azzal magyarázták, hogy a kisfiún külsérelmi nyomokat nem észleltek, csak később jelezte sírással a fájdalmát. A családgondozás során sem a védőnő, sem a családgondozó nem észlelt a csecsemőn semmi rendellenességet. ( nyugodtan aludt ), a szülők pedig nem mondták el mi történt. A csecsemő április 2-26-a között kórházban volt. A sebész orvos a gyermek sérülésével kapcsolatban nem jelezte, hogy azt szándékosan okozták volna, de a biztonság kedvéért a gyermek hazaadása előtt kérte a védőnőt készítsen a családnál környezettanulmányt. A felkérésnek a védőnő eleget tett, nem javasolta a gyermekek családból való kiemelését. 
	Május elején a védőnő a csecsemő szeme körül véraláfutást látott. Kérdésére, hogy mi okozta a sérülést a szülők ismét azt mondták, hogy az anya távollétében a gyermekekre az apa vigyázott, a csecsemő belekapott saját szemébe. A gyermekorvos szemész vizsgálatát kérte, aki szakvéleményében leírta, hogy felületi sérülésről van szó, nem zárta ki, hogy a sérülés ütésből ered. A védőnő írásban jelezte a gyermekjóléti szolgálat családgondozójának az eseményt. A családgondozó még aznap írásban védelembe vételi javaslatot tett a jegyzőnek. 
	Néhány nap múlva a jegyző jegyzőkönyvet vett fel a szülőkkel, akik vállalták a családgondozóval való együttműködést. Ugyanazon a napon a jegyző telefonon érdeklődött a kapuvári gyámhivatal ügyintézőjétől, hogy ha szükségessé válna a gyermekek családból való kiemelése akkor hová lehetne elhelyezni őket. Kérdésére azt a választ kapta, hogy ha lehetséges a gyermekeket vegyék védelembe, próbálják meg őket a családban tartani, mert a csecsemőotthon túlzsúfoltsága miatt nehézségbe ütközne elhelyezésük. A következő napon a jegyző meghozta a két kiskorú gyermek védelembe vételéről a határozatot, melyben a szülőket figyelmeztette arra, hogy gyermekeik megfelelő gondozása, nevelése érdekében mit kell tenniük.
	A gyermekek védelembe vételét követően a védőnő és a családgondozó továbbra is rendszeresen látogatta a családot. A védelembe vételt követő napon a védőnő a feljegyezte, hogy a csecsemőn kék-zöld foltok láthatóak, ezt az anya azzal magyarázta, hogy az apa erősen fogja, puszilja a gyermeket. A gyermek egészségügyi törzslapjára június elején az a bejegyzés szerepel, hogy a háton gerinc mellett kék folt látható. A kézírás nem a védőnőé, feltehetőleg a gyermekorvos írása. A védőnő további feljegyzéseiben az szerepel, hogy a gyermek súlygyarapodása nem megfelelő, meglátása szerint az anya nem is igyekszik a csecsemőt gyakrabban etetni, ezért szükségesnek tartja kórházi beutalását. Ütésnyomokat a későbbiekben nem látott a gyermeken.
	A családgondozó a védelembe vételt követően elkészítette a gyermekek egyéni gondozási-nevelési tervét, melyet a szülőkkel ismertetett, a szülők azt elfogadták. A család életében ezt követően pozitív változás következett. A lakásban két helyiséget kimeszeltek, elfogadható volt a tisztaság, a továbbiakban a gyermeken külsérelmi nyomot a családgondozó sem látott.
	Június közepétől  július elejéig a csecsemő ismét a kapuvári kórházba került hurutos megbetegedése és alultápláltsága miatt. A védőnő júniusban két hétig szabadságon volt, de a családgondozó ekkor is hetente látogatta a családot: Feljegyzéseiben semmi nem utal arra, hogy a család működésében rendellenességet tapasztalt volna. A kisfiú halálát megelőző napon is kísérletet tett a család felkeresésére, ekkor nem talált otthon senkit, másnap pedig már csak a csecsemő haláláról értesült.
	A csecsemő halála után mondta el az anya a védőnőnek, hogy őt is többször megütötte a férje. A védőnő az elmúlt hónapokban ezt többször kérdezte tőle, de az anya erről nem mondott semmit, mert félt a férjétől. Az anya tagadta, hogy tudott volna arról, hogy a férje bántalmazta a csecsemőt.
	A nagyobbik gyermeket a jegyző július 20-án ideiglenes hatállyal csecsemőotthonba utalta. A veszélyeztetettséget észlelő-és jelzőrendszert a védőnővel való rendszeres kapcsolat jelentette.
	Az önkormányzat a családot rendszeres és rendkívüli gyermeknevelési támogatásban, átmeneti szociális segélyben részesítette. A család két tagja számára ingyenes szociális étkeztetést engedélyezett, tüzelőt adtak nekik, bevezették a lakásukba a vizet. 

Az ügy jogszabályi háttere

A Magyar Köztársaság Alkotmánya 
67. § (1) A Magyar Köztársaságban minden gyermeknek joga van a családja, az állam és a társadalom részéről arra a védelemre és gondoskodásra, amely a megfelelő testi, szellemi és erkölcsi fejlődéséhez szükséges.

1997. évi XXXI. törvény a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról
1. § (1) E törvény célja, hogy megállapítsa azokat az alapvető szabályokat, amelyek szerint az állam, a helyi önkormányzatok és a gyermekek védelmét ellátó természetes és jogi személyek, továbbá jogi személyiséggel nem rendelkező más szervezetek meghatározott ellátásokkal és intézkedésekkel segítséget nyújtsanak a gyermekek törvényben foglalt jogainak és érdekeinek érvényesítéséhez, a szülői kötelességek teljesítéséhez, illetve a gondoskodjanak gyermekek veszélyeztetettségének megelőzéséről és megszüntetéséről, a hiányzó szülői gondoskodás pótlásáról, valamint a gyermekvédelmi gondoskodásból kikerült fiatal felnőttek társadalmi beilleszkedéséről.
(2) Az (1) bekezdésben foglaltak szerint eljáró szervezetek és személyek tevékenységük során együttműködnek a családdal és - jogszabályban meghatározottak szerint - elősegítik a gyermek családban történő nevelkedését.
5. § E törvény alkalmazásában... n) veszélyeztetettség: olyan - magatartás, mulasztás vagy körülmény következtében kialakult - állapot, amely a gyermek testi, értelmi, érzelmi vagy erkölcsi fejlődését gátolja vagy akadályozza,
7. § (1) A gyermek szüleitől vagy más hozzátartozóitól csak saját érdekében, törvényben meghatározott esetekben és módon választható el. .
17. § (1) Az e törvényben szabályozott gyermekvédelmi rendszerhez kapcsolódó feladatot látnak el - a gyermek családban történő nevelkedésének elősegítése, a gyermek veszélyeztetettségének megelőzése és megszüntetése érdekében - a törvényben meghatározott   alaptevékenység keretében
a) az egészségügyi szolgáltatást nyújtók, így különösen a védőnői szolgálat, a háziorvos, a házi gyermekorvos,
b) a személyes gondoskodást nyújtó szolgáltatók, így különösen a családsegítő szolgálat, a családsegítő központ,
(2) Az (1) bekezdésben meghatározott intézmények és személyek kötelesek jelzéssel élni a gyermek veszélyeztetettsége esetén a 40. §-ban meghatározott gyermekjóléti szolgálatnál, illetve indokolt esetben kötelesek hatósági eljárást kezdeményezni. Ilyen jelzéssel és kezdeményezéssel bármely állampolgár és a gyermekek érdekeit képviselő társadalmi szervezet is élhet.
(3) Az (1) és (2) bekezdésben meghatározott személyek, szolgáltatók, intézmények és hatóságok a gyermek családban történő nevelkedésének elősegítése, a veszélyeztetettség megelőzése és megszüntetése érdekében kötelesek egymással együttműködni.
39. § (2) A gyermekjóléti szolgáltatás feladata a gyermek veszélyeztetettségének megelőzése érdekében
a) a veszélyeztetettséget észlelő és jelző rendszer működtetése, a nem állami szervek, valamint magánszemélyek részvételének elősegítése a megelőző rendszerben,
b) a veszélyeztetettséget előidéző okok feltárása és ezek megoldására javaslat készítése,
c) az a) pontban, valamint a 17. § (1) bekezdésében meghatározott személyekkel és intézményekkel való együttműködés megszervezése, tevékenységük összehangolása.
(3) A gyermekjóléti szolgáltatás feladata a kialakult veszélyeztetettség megszüntetése érdekében
a) családgondozás a családban jelentkező működési zavarok ellensúlyozására,
c) az egészségügyi és a szociális ellátás, valamint a hatósági beavatkozás kezdeményezése,
68. § (1) Ha a szülő a gyermek veszélyeztetettségét az alapellátások önkéntes igénybevételével megszüntetni nem tudja vagy nem akarja, de alaposan feltételezhető, hogy segítséggel a gyermek fejlődése a családi környezetben mégis biztosítható, a települési önkormányzat jegyzője a gyermeket védelembe veszi.
(2) A védelembe vétellel egyidejűleg a gyermek gondozásának folyamatos segítése és ellátásának megszervezése, a szülői nevelés támogatása érdekében a települési önkormányzat jegyzője a gyermek részére a gyermekjóléti szolgálat családgondozóját rendeli ki, és szükség esetén d) intézkedik a gyermek egészségét veszélyeztető körülmények megszüntetéséről az illetékes szervek bevonásával, e) magatartási szabályokat állapít meg a gyermek számára kifogásolt magatartásának megszüntetése érdekében, f) figyelmezteti a szülőt helytelen életvezetésének, magatartásának következményeire, és felszólítja annak megváltoztatására.
(3) A családgondozó a védelembe vételkor a gyermekre vonatkozóan egyéni gondozási-nevelési tervet készít, melyhez a települési önkormányzat megkeresésére a területi gyermekvédelmi szakszolgálat segítséget ad.
(4) A települési önkormányzat jegyzője - kérelemre bármikor, hivatalból évente - felülvizsgálja a védelembe vétel indokoltságát. Ha a védelembe vétellel a gyermek veszélyeztetettségét megszüntetni nem lehet, a gyermek érdekében a gyermekvédelmi gondoskodás más módját kell választani. Erre a jogkövetkezményre a szülőt figyelmeztetni kell.
(5) A védelembe vétel nem érinti a szülő felügyeleti jogát.
72. § (1) Ha a gyermek felügyelet nélkül marad, vagy testi, értelmi, érzelmi és erkölcsi fejlődését családi környezete súlyosan veszélyezteti és emiatt a gyermek azonnali elhelyezése szükséges, a települési önkormányzat jegyzője, a gyámhivatal, valamint a bíróság, a rendőrség, az ügyészség, a büntetés-végrehajtási intézet parancsnoksága (a továbbiakban: beutaló szerv) a szakellátás keretében a gyermeket ideiglenesen
a) a nevelésére alkalmas, azt vállaló különélő szülőnél, más hozzátartozónál, illetve személynél, vagy ha erre nincs lehetőség,
b) a legközelebbi ideiglenes gondozási feladatokat is ellátó nevelőszülőnél, vagy ha erre nincs lehetőség, gyermekotthonban vagy más bentlakásos intézményben
helyezi el, és erről haladéktalanul értesíti az illetékes gyámhivatalt.
(2) A gyermeknek a gondozási helyre viteléről a beutaló szerv gondoskodik.
(3) Az ideiglenes hatályú elhelyezéstől kezdődően a szülő gondozási, nevelési joga szünetel. A beutaló szerv határozata fellebbezésre való tekintet nélkül azonnal végrehajtható.

1978. évi IV. törvény a Büntető Törvénykönyvről
195. § (1) A kiskorú nevelésére, felügyeletére vagy gondozására köteles személy, aki e feladatából folyó kötelességét súlyosan megszegi, és ezzel a kiskorú testi, értelmi vagy erkölcsi fejlődését veszélyezteti, bűntettet követ el, és egy évtől öt évig terjedő szabadságvesztéssel büntetendő.

A vizsgálat megállapításai
	A rendelkezésemre álló iratokból megállapítottam, hogy az illetékes gyermekjóléti szolgálat a gyermekek veszélyeztetettségét észlelő és jelzőrendszert működtet, a kiskorúak veszélyeztetésének észlelésekor a család gondozását alapellátásban haladéktalanul megkezdte.
	A dokumentumok tanúsága szerint a védőnő és a családgondozó megpróbáltak a család segítségére lenni mind gyermeknevelési, mind életvezetési problémáik megoldásában. Céljuk egyértelműen az volt, hogy segítséget nyújtsanak ahhoz, hogy a gyermekeket ne kelljen a családból kiszakítani. A nagyobbik gyermekkel kapcsolatosan soha nem merült fel az, hogy bántalmazták volna. A  kisebbik bántalmazására utaló nyomokat mind a védőnő, mind a gyermekorvos látott a gyermek testén. A kórház sebésze bizonytalan volt annak megítélésében, hogy a csecsemő combtörését balesetét okozta, ezért kérte a környezettanulmány elkészítését. A gyermekorvos és a kórház sebész orvosa is eleget tett jelzési kötelezettségének, amikor a csecsemő sérüléseinek felfedezése után azokra felhívták a védőnő és az intézkedésre jogosult jegyző figyelmét.
	A védőnő és a családgondozó a csecsemő sérülései miatt kezdeményezte a gyermekek védelembe vételét. A jegyző a kérelemnek megfelelően a kiskorúakat védelembe vette. Az önkormányzat a rossz anyagi körülmények között élő családot anyagilag és természetbeli juttatásokkal maximálisan segítette. 
 	A gyermekvédelmi törvény elsődleges célja az, hogy a gyermekeket vér szerinti családjuk nevelje. A már kialakult veszélyeztetettség esetén a család gondozása, segítése a gyermekvédelemmel foglalkozó szervezetek és a hatóság feladata. Erre az ügyben eljáró hatóság és gyermekjóléti szolgálat kísérletet tett. Az üggyel kapcsolatosan felmerül az a kérdés is, hogy a gyermekjóléti szolgálat családgondozója, a védőnő, és az orvos odafigyelése, munkája hiábavaló volt, ha a csecsemő mégis meghalt. Azok után, hogy a csecsemőn  többször is sérülési nyomokat láttak, táplálása sem volt megfelelő, ezek miatt kórházi kezelésre is szorult, a védelembe vétel kezdeményezése  - mint utóbb bebizonyosodott - nem jelentett a csecsemő számára megfelelő " valódi " védelmet. A védőnőnek és/vagy a családgondozónak jelezni kellett volna az eseményeket a rendőrségnek is. Erre a jelzésre a rendőrség a nyomozást megindította volna, de az apa - mivel változatlanul a családjával együtt élt  -  továbbra is veszélyeztette a csecsemőt, ezért a gyermek érdekét a családból való kiemelésének kezdeményezése szolgálta volna.
	A gyermekvédelmi törvény szerint a gyermeket csak saját érdekében lehet elválasztani szüleitől. A gyámhatóságok számára komoly dilemmát jelent annak eldöntése, hogy meddig kell a családot segíteni annak érdekében, hogy ne kelljen elválasztani a gyereke(ke)t a szüleitől és mikor következik be az az esemény, amikor a gyerek(ek) érdekét inkább az szolgálja, ha kiemelik a családból. Jelen esetben az öthónapos csecsemő  életét mentette volna meg, ha ennek a döntésnek a súlyát felvállalják a szakemberek. A feljegyzések szerint a gyermekek védelembe vételét követően a család életében pozitív változás állt be, a szülők vállalták a segítőkkel való együttműködést, emiatt nem számítottak a tragédia bekövetkezésére. A jegyzőben felmerült a gyermekek ideiglenes hatályú gyermekotthonba utalásának gondolata. Az elhelyezés feltételeiről, a csecsemőotthon túlzsúfoltságáról kapott információ és a szülők együttműködési készsége is szerepet játszhatott abban, hogy végül a gyermekek védelembe vétele mellett döntött.
	Az egyik kisgyermek meghalt, a másikat a tragédia bekövetkezése után ki kellett emelni a családból. A rendelkezésemre álló iratok tanulmányozása során megállapítottam, hogy a védőnő, a családgondozó és az önkormányzat számára is ismert volt a család problémája, sokat foglalkoztak velük. A szakemberek bíztak abban, hogy a   védelembe vétel elegendő lesz ahhoz, hogy a szülők nagyobb odafigyeléssel neveljék gyermekeiket. A tragédia bekövetkezése azonban azt igazolta, hogy a családdal foglalkozó és a döntésre jogosult szakemberek a  gyermekvédelmi gondoskodási formák közül nem azt választották, ami a kisgyermeknek valódi védelmet jelentett volna.
	Annak érdekében, hogy a jövőben hasonló jellegű tragédiák ne következzenek be kezdeményezem:
1.) Az orvos és a védőnő abban az esetben, ha azt vélelmezik, hogy a gyermeken látható sérülésnyomok bántalmazásból erednek jelezzék azt ne csak a gyermekjóléti szolgálatnak és a jegyzőnek, hanem a rendőrségnek is jelezzék.

2.) Amennyiben a családgondozó a család alapellátásban való gondozását nem tartja hatékonynak minden esetben fontolja meg azt, hogy elegendő-e, ha csak a védelembe vételt kezdeményezi, vagy a gyermek(ek) érdekeinek védelmében a családból való kiemelésüket javasolja.

3.) A jegyző a védelembe vételi javaslat áttanulmányozása után az  eset összes körülményeit mérlegelve döntse el azt, hogy a javaslatnak megfelelő hatósági határozatot hoz, vagy a gyermekvédelmi gondoskodás más - a szülői jogokat erőteljesebben korlátozó - formáját alkalmazza.

Budapest, 2000. október 2.

Gönczöl Katalin