OBH 923/2000.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Ügyintéző: Dr. Gáspárné dr. Pere Katalin

Az eljárás megindulása:
	A panaszos beadványában azt sérelmezi, hogy három évvel korábban elvégzett mellműtétjét követően implantátum beültetése vált szükségessé. A műtétek előtt szóban ígéretet kapott orvosától arra, hogy ha letelik a 2 év várakozási idő, ingyenesen kerülhet sor a további műtétre. Ezt erősítette meg az OEP 1999. április 13-án kelt levele is. Az ezt követő 2000. január 4-én kelt levél szerint azonban a két implantátum árának csak 50 %-át azaz 99 685 Ft-ot térít az egészségbiztosító.
A panaszos két gyermekét egyedül nevelő anya, gyes-ből és családi pótlékból élnek, kölcsönt fedezet hiányában nem kaphat. A panaszos szerint helyzetéből adódóan "állandó megaláztatás célpontja még az orvosoknál is, mert melleit elcsúfítja a műtéti beavatkozás".

Érintett alkotmányos jogok:
A legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog (Alkotmány 70/D. §)

Alkalmazott jogszabályok:
- A kötelező egészségbiztosításról szóló LXXXIII. tv. (Eb.tv.) 
- A kötelező egészségbiztosítás terhére igénybevehető ellátásokról szóló 46/1997. (XII.17.) NM rendelet
- Az egészségügyi szolgáltatás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV.2.) NM rendelet

Megállapított tényállás:
	A panasz vizsgálatára az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Főigazgatóját kértem fel. A vizsgálat eredményeként a következőket állapítottam meg.
A panaszos kérelme, melyet az Egészségügyi Minisztériumhoz nyújtott be 1999. március 1-jén érkezett az Országos Egészségbiztosítási Pénztárhoz. A kérelemből nem volt pontosan megállapítható, hogy milyen beavatkozás történt, s nem állt rendelkezésre azon orvos szakvéleménye sem, akinél a rekonstrukciós beavatkozást tervezte a beteg. A szükséges hiánypótlás és dokumentumok becsatolását követően vált egyértelművé, hogy a beteg emlőjéből jóindulatú elváltozásokat kellett eltávolítani és az Országos Egészségbiztosító szakvéleményt kért a műtétet végző orvostól. A szakvélemény szerint: "Mindkét oldali benignus elváltozásnak eltávolításából, az emlők külső-felső quadránsában anyaghiány mutatkozik, melyhez nagyfokú ptosis társul. A beteg által kért mastopexiával együtt az állomány pótlása szilikon implantátummal végezhető. Tekintettel arra, hogy az augmentáció a szilikon implantátum retromuscularis elhelyezését kívánja meg a beteg alkati viszonyait figyelembe véve, a jelenleg észlelt behúzódások teljes korrekciójára nem lehet számítani."
	A panaszos kérelmét az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény és a hozzá csatlakozó a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe nem vehető ellátásokról szóló 46/1997. (XII.17.) NM rendelet, továbbá az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV.2.) NM rendelet alapján bírálta el.
	A fenti jogszabályok alapján a biztosított jogosult az egészségügyi beavatkozást követő rekonstrukcióra a külön jogszabályban foglaltak szerint (Eb.tv. 16. §-a). Azaz a rekonstrukcióhoz szükséges orvosi beavatkozást és a rekonstrukcióhoz szükséges implantátumot a 9/1993. (IV.2.) NM rendelet alapján veheti igénybe, azonban az implantátum árának teljes összege és a biztosított által óhajtott emlők felvarrásának költsége - mint ahogyan a 46/1997. (XII.17.) NM rendelet (emlőplasztika, emlő bőrének plasztikája, hegkimetszés) meghatározza - a biztosítottra hárul.
Tehát a panaszos a szolgáltatást egészségügyi intézményben elvégeztetheti, de mivel elsősorban esztétikai igényt szolgál, nem a betegség gyógyítását, illetve korrekcióját, költségeit a biztosító nem fedezi. A hasonló egészségügyi szolgáltatás költségei a világon szinte mindenütt a biztosítottat terhelik. 
A panaszolt esetben orvos-szakmai vélemény szerint az óhajtott implantátummal pótolt rekonstrukciótól az emlő funkciójának pozitív változása nem várható, továbbá orvosi szövődmények is kialakulhatnak, melyek kezelésének költségei ismét a biztosítottat terheli.
Az ügy összes körülményeire tekintettel azonban az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Főigazgatója az Eb.tv. 26. §-ában biztosított méltányossági jogkörében a kérelmező nehéz anyagi helyzetét figyelembe véve az OEP eljárási rendjében meghatározott lehetőség, maximálisan megengedett mértéket (a két implantátum árának 50 %-át) engedélyezte méltányossági alapon.
	A vizsgálat eredményeként alkotmányos jogokkal összefüggésben visszásságot nem állapítottam meg, a vizsgálatot lezártnak tekintem.

Budapest, 2000. augusztus 25.

Gönczöl Katalin