OBH 441/2000.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Ügyintéző: Dr. Gáspárné dr. Pere Katalin

Az eljárás megindulása:
	Városi kórház osztályvezető főorvosa beadványa szerint az egészségügyi intézmények HBCs (homogén betegcsoport) pontszámok, illetve az ápolási estek szerinti finanszírozása problémát okoz. Finanszírozási gondok jelentkeznek annak ellenére, hogy minden ápolási esethez tartozik egy HBCs pontszám, melyhez tartozó összeget a kórháznak az Egészségbiztosítási Pénztár térít. A beküldött beteg-adatlapokat (melyek a diagnózisokat, beavatkozásokat, az ápolási időt stb. tartalmazzák), a GYÓGYINFOK (Egészségügyi Minisztérium Gyógyító Ellátási Információs Központja) értékeli és pontozza, ezen pontok alapján térít az Egészségbiztosítási Pénztár.  A GYÓGYINFOK ezen tevékenysége során azonban sokszor valóságosan kezelt kórházi esetekre nem fizet térítést, mert megállapítja az ún. közös ápolás tényét. Péládul, ha terhességi vészes hányás miatt kezelnek egy 12 hetes terhest és gyógyultan hazabocsátják, előfordul, hogy esetleges teljesen más jellegű betegség miatt (például vérezgetés, fenyegető vetélés) a hazabocsátás után két héttel ismételten kórházi gyógykezelésre szorul, a GYÓGYINFOK csak az egyik ápolási esetet téríti a kórháznak. Csak akkor térítené mind a két esetben a költségeket, ha a beteg hazabocsátását követően egy bizonyos idő telt volna el, ami körülbelül 30 nap, melyet a GYÓGYINFOK a panaszos szerint önkényesen állapít meg. Ha a beteg betegségével egy másik kórházat keresne fel, akkor a másik kórház az ellátási költséget minden további nélkül megkapná. A panaszos szerint kérdésükre és érdeklődésükre, hogy miért ez a megkülönböztetés, azt a választ kapták, hogy a kórházak csalnak a betegfelvételekkel, pár napra hazaengedik betegeiket, majd ismételten felveszik és új ápolási esetenként igyekeznek több bevételhez jutni. Ezért a betegeik közel 10 százalékát ilyen, ún. "közös ápolási" esetnek minősítik, mely az osztálynak évente kb. 4-5 millió Ft veszteséget jelent.
A panaszos szerint a felvetett probléma minden egészségügyi intézményt érint és rendkívül káros a betegeknek is.

Érintett alkotmányos jogok:
•	A legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog (Alkotmány 70/D. §)

Alkalmazott jogszabályok:
•	A kötelező egészségbiztosításról szóló 1997. évi LXXXIII. tv. (Eb.tv.), 
•	az egészségügyi ellátások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet (Kr.), 
•	a 9/1993.1993. (IV.2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről (R.). 
•	Az egészségügyi ellátásban használt szakmai kódrendszerek és finanszírozási paraméterek karbantartásának jogi szabályozásáról szóló 6/1998. (III.11.) NM rendelet.

Megállapított tényállás:
	Az egészségügyi ellátások finanszírozásának módszere, formája vizsgálatára az országgyűlési biztos hatásköre rendkívül szűk. Az elszámolási problémákkal kapcsolatos panaszokat csak abból a szempontból vizsgálhatja, hogy az Alkotmány 70/D. §-ában deklarált legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog érvényesülése biztosított-e, a betegek zavartalan és megfelelő ellátásával. A panasz alapján felmerült a fenti alkotmányos jog sérelmének gyanúja, ezért vizsgálatot tartottam szükségesnek, a vizsgálat lefolytatására az Egészségügyi Minisztert és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Főigazgatóját kértem fel.

A vizsgálat megállapításai a következők:
	A HBCs alapján történő finanszírozási szabályok 1993-ban  vezették be azzal a céllal, hogy a kórházi betegellátásra fordítható költségvetési keret a betegellátással a betegellátás költségével arányosan kerüljön a kórházakhoz. Ezt megelőzően egy kórházi ellátás több finanszírozási esetet jelentett attól függően, hogy a több osztályon történő ápolás diagnózisai különbözőek voltak-e vagy sem. Az adatok elemzése azt mutatta, hogy kezdetben csak egyes intézetek, majd mind többen a különböző osztályon történő kezelést más-más diagnózissal jelölték, azaz ugyanazon betegségnél vagy az alapbetegséget, vagy a beavatkozást, vagy a komplikációt vagy a szövődményét tüntették fel. Ez a gyakorlat többszöri finanszírozást eredményezett, mely a többi ellátó intézmény hátrányára történt. Ezt a lehetőséget szüntette meg az összevonási szabály. A módosításra a nemzetközi gyakorlatban alkalmazott módszerek ismeretében került sor.
	Az egészségügyi ellátások finanszírozására fordítható költségvetési előirányzat felülről zárt. Nem léphető túl. Az Egészségbiztosítási Alap költségvetési előirányzatának betartására kell törekedni, ennek egyik eszköze a normatív finanszírozás. Az ágazaton belül - az egészségügyre fordított kiadások rendkívüli szűkössége ellenére - a korlátozott keret lehető legjobb felhasználása a feladat, hogy a pénz oda kerüljön, ahol a betegellátás történik és olyan arányban, ahogy a feladatok jelentkeznek. A betegnek is érdeke, hogy indokolatlanul - finanszírozási okok miatt - ne helyezzék több osztályra (a finanszírozás ne az ellátó osztályok számától függően legyen differenciált). A súlyszám mértéke arányos legyen a várható erőforrásigény nagyságával. Az ellátási eset súlyossága szerint különböző díjú HBCs-ket alakítottak ki, a komplikált - nem komplikált, a műtétes - nem műtétes ellátásokra. A hasonló rendszert alkalmazó országokban is az a gyakorlat, hogy a teljes kórházi ellátási eseményt egy finanszírozási esetnek tekintik.
	A fekvőbeteg szakellátás finanszírozása mind a technikája, mind a besorolások szempont rendszere jogszabályokban rögzített kritériumok szerint történik. Jelenleg a 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet, illetve a többször módosított 9/1993. (IV.2.) NM rendelet szabályai alapján. Ez utóbbi tartalmazza a HBCs-k pontos leírását (súlyszám, alsó- felső határnap, normatív nap). Tehát az ún. felső határnap meghatározása nem lehet önkényes. A rendelet fogalmazza meg a garanciális szabályt és a 14. számú melléklete a szabály alóli kivételeket. Egy kórház teljesítménye elszámolásakor egy adott eset besorolásának számított súlyszám értéke a meghatározott HBCs szerinti felső határnapig nyújt fedezetet az ellátott esetre. Ennek figyelembevételével kerülhet sor a garanciális szabály alkalmazására (új felvétel felső határnapon belül). Amennyiben az újra felvett betegnél olyan újabb diagnózisokat állapítanak meg, amelyek alapján az összevont eset más HBCs besorolást kap, a már elszámolt és az újonnan megállapított érték különbözetét a kórház megkapja. Alapszabály, hogy ha egy eset többféle HBCs-be sorolható, akkor a legmagasabb értékűt kell figyelembe venni.
Országosan - havonta, átlagosan a panaszban jelzett 10 százalék helyett az esetek mindössze 4,5 százaléka garanciális, ennek súlyszám vonzata az elszámolt HBCs értékek 3,6 százaléka. A különbségből látható, hogy az eset-összevonások miatt további térítésre kerül sor. A fentiek alapján megállapítottam, hogy a panasz többszöri tévedésen alapul. Egyrészt a GYÓGYINFOK, mint az Egészségügyi Minisztérium gyógyító ellátási központja kizárólag jogszabályok alapján végezheti és végzi a kórházak teljesítmény-jelentéseinek feldolgozását, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, mint finanszírozó számára a finanszírozási összeg kiszámítását. Másrészt a HBCs csoportonkénti átlagos visszavételi arány országosan a finanszírozási esetek a panaszban említett 10 százaléknak a felét sem éri el. Továbbá a HBCs alapú finanszírozás nyitott rendszer, folyamatosan fejlődik, változik (új eljárások születnek, régiek szűnnek meg). Szakmai indokok esetén kezdeményezhető a HBCs-k értékének, egyéb paramétereinek felülvizsgálata az egészségügyi ellátásban használt szakmai kódrendszerek és finanszírozási paraméterek jogi szabályozásáról szóló 6/1998. (III.11.) NM rendeletben megfogalmazottak alapján.
	A vizsgálat eredményeként  - tekintettel arra, hogy a HBCs alapján történő elszámolás a korábbi rendszerhez képest a beteg érdekét is szolgálja - az alkotmányos jogokkal összefüggésben visszásságot nem állapítottam meg, ajánlásra nincs szükség.

Budapest, 2000. december 4.

Gönczöl Katalin