OBH 10084/1997
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosa jelentése
Ügyintéző: dr. Bakos Anita

A vizsgálat megindulása
	Egy házi szakápolással foglalkozó egészségügyi szolgáltató betéti társaság ügyvezetője panasszal fordult az állampolgári jogok országgyűlési biztosához. Beadványában sérelmezte az otthoni szakápolás finanszírozási rendszerét, a finaszírozással kapcsolatos folyamatosan felmerülő problémákat, valamint az Országos és a Megyei Egészségbiztosítási Pénztár eljárását. 
	Mivel az ügyben felmerült az Alkotmány 70/D. §-ában foglalt lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog, az Alkotmány 2. § (1) bekezdésében foglalt jogállamiságból fakadó jogbiztonság részét képező tisztességes eljáráshoz és az Alkotmány 9. §-ában foglalt vállalkozás szabadságához való jog sérelmének a gyanúja, az ügyben vizsgálatot indítottam. A vizsgálat során a panaszos beadványát többször kiegészítette, és mellékelte az Országos és a Megyei Egészségbiztosítási Pénztárral, valamint az Egészségügyi Dolgozók Demokratikus Szakszervezetével folytatott levelezését, továbbá a házi szakápolásra vonatkozó finanszírozási szerződéseket és egyéb dokumentációt.

Az érintett alkotmányos jog

A Magyar Köztársaság Alkotmánya
2. § (1) A Magyar Köztársaság független, demokratikus jogállam.
[...]
9. § (2) A Magyar Köztársaság elismeri és támogatja a vállalkozás jogát és a gazdasági verseny szabadságát.
[...]
70/D. § (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.
(2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg.

A panasz
	A házi szakápolás, mint egészségügyi ellátási formának az állam által történő finanszírozását az első panasz benyújtásának időpontjában a többször módosított a 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet szabályozta. A jelenleg hatályos szabályozás a 21/2000 (III. 3.) Korm. rendelettel módosított 43/1999 (III. 3. ) Korm. rendelet.
	1. A panaszos véleménye szerint sérti az Alkotmány 9. §-ában foglalt vállalkozás szabadságát az, hogy a 103/1995 (VIII. 25.) Korm. rendelet 6. § (6) korlátozza, hogy egy dolgozó naponta hány beteget láthat el, valamint hány vizitet teljesíthet. Ez bizonytalanságot okoz, mivel a háziorvos hiába akarná ugyanazt az egészségügyi szolgáltatót igénybe venni a beteg kezelése során, ha elfogy az ellátható vizitek száma, ez lehetetlenné válik. 
	Sérelmezi továbbá, hogy a szolgálat egy gyógytornásza egy nap legfeljebb négy beteget kezelhet, ugyanakkor ezért ellenőrzése során a munkaügyi központ megbüntetheti őket, mert nem fogadja el, hogy egy főállású gyógytornász csak ennyi munkát végez. A panaszos szerint erre a könyvelője hívta fel a figyelmét, aki azt javasolta, hogy ne a tényleges munkaidőt vezessék a jelenléti íven, hanem a főállásnak "megfelelőt."
	A jelenleg hatályos 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 35. § (7) bekezdése szerint a finanszírozási szerződésben egy teljes szakápolói munkaidőre egy nap alatt legfeljebb 5 vizit, szakirányú terápiás szolgáltatás esetén napi 4 vizit köthető le. 

	2. A házi szakápolásra vonatkozó hatályos jogszabályok korlátozzák a szolgáltatók által ellátható havi vizitszámot, melyet a szerződésben bejelentett dolgozói létszám függvényében határolnak be, nem pedig a ténylegesen munkát végzők számához viszonyítva. Ennek az a hátránya a panaszos szerint, hogy ha az egyik dolgozó szabadságra megy vagy beteg, akkor nem helyettesítheti egy kolléga, mert akkor a napi vizitszáma - amelyet szintén korlátoz a R. - emelkedne és nem lehet lejelenteni a teljesítést. Ha viszont a távollévő nevére adnák le az adatot, akkor az közokirat-hamisítás lenne. 
	A 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 35. § (6) bekezdése kimondja, hogy a finanszírozási szerződésben a meghatározott vizitszám-keret és díjazás összege évente - havi bontásban - kerül meghatározásra. 

	3. A panaszos sérelmezi továbbá a vizitdíj változásait is. 1996. októberében még a mindenkori krónikus ágy árának 60%-a volt az egy vizitre számított díj mértéke, ami akkor max. 1,200 Ft-t jelentett, ami az infláció mértékében emelkedett. 1997. januárjában 1772 Ft volt, és 1997. májusában az új rendelkezéseknek megfelelően 1400 Ft nem infláció követő vizitdíj lett. A vizitdíjat 1997-ben felemelték 1800 Ft-ra, de új elemként csökkentettek bizonyos szorzókat, amely a panaszos szerint a gyakorlatban 20% csökkenést jelent a gyógytorna-fizioterápia vizitek vonatkozásában a 15. vizittől, pedig maga az ellátás módja nem változik a 14. vizit után. Mindez azt jelenti, hogy több vizitet kell teljesíteni, mert az egy vizitre jutó ár kisebb, mint volt, vagy 20%-kal többet kell teljesíteni ugyanazért a díjért. A panaszos szerint az állandó negatív változások tervezhetetlenné teszik a szolgáltatást, mert még azzal sem lehet számolni, hogy a helyzet, ha nem is javul, legalább változatlan szinten marad. 
	A 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 35. § (11) bekezdése kimondja, hogy a finanszírozás - az ápolási kategóriánként képzett vizitdíj alapján történik. A vizitdíjat az 1800 forintos alapdíj és a 12. sz. melléklet szerinti szorzók alkalmazásával kell kiszámítani. Az idézett Korm. rendelet 12. számú melléklete alapján a 14. vizit után valóban csökkennek mind a teljes, mind a részleges továbbá az önellátásra képes betegek esetében is azok a szorzók, amelynek alapján a vizitdíj megállapításra kerül. 

	4. A panaszos kifogásolja, hogy a szabályozás új elemeként az önellátó beteg nem részesülhet az otthoni szakápolás keretein belül sem gyógytorna, sem fizioterápiás kezelésekben. Az "önellátó beteg" jogszabályi megfogalmazása az olyan beteget is magába foglalja, aki a lakásból már nem képes kimenni. A régi szabályozással ellentétben, a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 12. melléklete szerint az önellátásra képes betegek esetében szakirányú terápiás szolgáltatások (gyógytorna, logopédia és fizioterápia) nyújtására házi szakápolás keretében már nincs lehetőség. A fenti Korm. rendelet a következőképpen határozza meg az önellátó beteg fogalmát: "önellátó az a beteg, aki a mindennapi életvitel alaptevékenységeit más személy igénybevétele nélkül képes elvégezni, de ugyanakkor betegsége/krónikus betegsége miatt otthonában szakápolási feladatok elvégzésére van szüksége pl. stomakezelés, gégetisztítás, lábszárfekély kezelése, műtét utáni seb kezelése, parentális táplálás és gyógyszerezés."  A hatályos törvényi szabályozás alapján nem kizárható, hogy olyan beteg is önellátónak minősülhessen aki nem képes kimenni a lakásból, hogy az említett szakirányú kezeléseket máshol vegye igénybe. 

	5. A panaszos kifogásolja, hogy a társadalombiztosítás a házi szakápolás tekintetében semmiféle rezsi- és anyagköltséget nem finanszíroz. Továbbá, nem finanszírozza a gépek amortizációját sem. A munkához szükséges eszköz után az ÁFÁ-t sem igényelhetik vissza. 
	
	6.  A panaszos elmondása szerint korábban biankó finanszírozási szerződéseket kellett a szolgálatoknak aláírni, amelyen a vizitszámok nem voltak feltüntetve, a Pénztár azokat utólag írta be. Ezt a lehetetlen helyzetet azóta kiküszöbölték, mert jelenleg a havi vizitszámot előre beírják, viszont a panaszos véleménye szerint ez még mindig nem nyújt elég biztonságot a számukra, hiszen egy szolgáltató munkáját nem egy hónapra kell előre tervezni. Véleménye szerint egy éves keret meghatározása elengedhetetlen lenne a tervezhetőséghez.
	A már idézett 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 35. § (6) bekezdése kimondja, hogy a finanszírozási szerződésben a meghatározott vizitszám-keret és díjazás összege évente - havi bontásban - kerül meghatározásra.

	7. A panaszos sérelmezi, hogy az OEP a finanszírozásban kikötött vizitszámot folyamatosan, egyoldalúan és drasztikusan csökkenti. 1997. február 28-án kelt levelében a Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban "Pénztár") 250 vizitet figyelembe véve határozta meg a havi vizitdíjat 1997. március 1-től. A levél szerint a vizitszámot 3 havonta felülvizsgálják. 1997. március 28-án kelt levelében a Pénztár 1997. április-május-június hónapra ezt a vizitszámot 320 vizitben határozta meg. 1997. április 11-én kelt levelében a Pénztár május hónapra 100 vizitre csökkentette a vizitszámot, és március-április hónapra 250 vizitben maximálta az elszámolható vizitszámot. 1997. június 8-án kelt levelében a Pénztár 1997. június 1-től 300 vizitben határozta meg a vizitkeretet. A Pénztár a levelezés során az állandó módosításokat finanszírozási problémákkal, illetve a rendelkezésre álló keret átcsoportosításával indokolta. 1997 december 18-án kelt levelében a Pénztár közölte, hogy 1998. január 1-től bizonytalan ideig tartó hatállyal a házi szakápolásra megadott havi vizitkeretet 50%-kal csökkentik. A panaszos szerint vizitszámok ilyen gyakori változtatásai lehetetlenné teszik, hogy a szolgáltatók előre tudjanak tervezni, és kiszámíthatatlanná teszi a működési feltételeiket. 
	A 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 35. § ugyancsak (6) bekezdése kimondja, hogy a finanszírozási szerződésben lekötött, illetve a havonta elszámolt teljesítményt az OEP három havonta felülvizsgálja, és a fel nem használt kapacitást átcsoportosítja oda, ahol arra igény jelentkezik. A finanszírozó a kötelező évi szolgáltatói vizitkeret megállapításánál az előző évi teljesítményt is figyelembe veszi.

	8. A panaszos tájékoztatása szerint mivel nem tudtak az állandó változásokkal lépést tartani, 1997 májusában az eredetileg megállapított vizitkerettel dolgoztak, amelyet az OEP nem fizetett ki számukra. A panaszos szerint a Pénztár arra hivatkozik, hogy azért nem akarják kifizetni a májusi tényleges (és nem a csökkentett) teljesítéseket, mert a szolgáltatók nem adták le az OEP által kiadott floppy lemezen. 1997. június 8-án kelt levelében (hiv. szám BE.43-418/1997) a Pénztár arra utasította a szolgáltatókat, hogy nem szabad leadni a teljes teljesítést, csak a csökkentettet. A panaszos azóta többször kérte a lecsökkentett vizitszámon felüli el nem számolt vizitek rendezését. A panaszos tájékoztatása szerint később arra hivatkozott az OEP, hogy azért nem tudják teljesíteni a igényeket, mert a szolgáltatók nem adták le a teljes vizitet. Az 1997-es vizitdíjak rendezése azóta sem történt meg, annak ellenére, hogy az egészségügyi szolgáltató vezetője még 1997-ben kétszer is kért pótlólagos elszámolást, a konkrét igényekre válasz azóta sem érkezett.

	9. 1999. tavaszán a panaszos által vezetett egészségügyi szolgáltatónál OEP ellenőrzés történt. A panaszosnak kézbesített értesítés az ellenőrzésről, az ellenőrzést érintő időszaknak az 1998. I-VI. teljesítéseket nevezte meg, de az ellenőrzés az 56 vizitszám feletti esetekben - tehát amikor egy betegnél ennél több vizitet végeztek - a vizsgálat időpontjáig terjedő időszakot is magába foglalta, ennek megfelelően 1997. VI. és 1999. IV. hó közötti időszak teljes körű vizsgálatára került sor. A fent említett vizsgálat során jogértelmezési vita alakult ki a szolgáltató és az OEP között, ugyanis az OEP kötelezte a szolgáltatót, hogy annak a 4 betegnek, akiknél a teljesített vizitszám meghaladta az 56-ot, az 56 feletti viziteket vonják vissza, mert nem rendelkeztek MEP engedéllyel, csak ÁNTSZ engedéllyel.

	10. Panaszos sérelmezi, hogy arra hivatkozással is kötelezte a MEP a 9. pontban említett 4 esetben a vizitek visszavonására, hogy nem töltött ki újabb elrendelő lapot, és erre hivatkozással utasította el a panaszos a méltányossági kérelmét a szóban forgó vizitek visszavonása tekintetében. A panaszos számára nem derül ki világosan a jogszabályból, hogy a 9. pontban említett esetben, vagyis egyedileg engedélyezett további vizitek igénylésekor köteles-e a szolgáltató új elrendelő lapot kitölteni, ha van ÁNTSZ engedély. 

	11. A panaszos sérelmezi, hogy az ellenőrzés során feltárt hiányosságokkal kapcsolatban semmiféle korrekciós lehetőség sincs, a hiányosságokat ugyanis az Egészségbiztosítási Pénztár azonnal csalásnak minősíti. Bármilyen ellenvetés esetén nincs jogorvoslati lehetőség, csak a bírói út, de erre senki sem vállalkozott eddig, hiszen egyrészt nincsen rá pénze, másrészt fél. A finanszírozó és az egészségügyi szolgáltató között létrejött Alapszerződés 6.5 értelmében "[a] jegyzőkönyvben a Finanszírozó rögzíti az ellenőrzés tapasztalatait, szakmai és jogi indokokkal alátámasztva a feltárt hiányosságokat és azok megszüntetésére határidő megjelölésével szólítja fel a Szolgáltatót. A Szolgáltató a Finanszírozó által megjelölt határidőn belül köteles a hiányosságokat megszüntetni és kijavítani." A panaszos szerint az OEP elmulasztotta őt felszólítani a hiányosságok megszüntetésére. Az Alapszerződés 6.6. pontja továbbá úgy rendelkezik, hogy "[a] Szolgáltató az általa is elismert, jogszerűtlen teljesítésként elszámolt, valamint a feladatelmaradás esetében kifizetett összeget a jegyzőkönyvben meghatározott határnapig a megjelölt számlaszámra köteles átutalni." A panaszos úgy tájékoztatott, hogy a jegyzőkönyvben nem szerepelt sem az összeg, sem a határidő. A fenti indokok alapján, továbbá mert az ellenőrző vizsgálat nem állapított meg sem orvos-szakmai, sem szakápolási hiányosságokat, a panaszos nem ismerte el a jogszerűtlen teljesítést.

	12. A panaszos  felhívta a figyelmemet a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 35. § (8) bekezdésére, amely kimondja, hogy a vizit elrendelését betegenként és szakápolási diagnózisonként kell elvégezni.  A panaszos véleménye szerint ez értelmezhetetlen a szolgáltató számára, mert az elrendelő lapon "szakápolást indokló diagnózis" szerepel, valamint ha a szolgáltató ezt a vizitszámot kimerítve más "szakápolást indokoló diagnózist" alkalmaz, az ellenőrzés során elmarasztalják őket, ugyanis nem lehet váltogatni a diagnózisokat. 
	A panaszos úgy foglalta össze a helyzetet, hogy a szabályozás folytonos változásai és a nem egyértelmű követelményrendszer kiszolgáltatottá teszi őket, és úgy érzik nincs egy biztos pont sem, amihez tarthatnák magukat, ami alapján előre tudnának tervezni.

A vizsgálat megállapításai
	A panaszbeadvány vizsgálatával kapcsolatos megállapításokat három kérdéskör köré csoportosítottam: 

I) 	A házi szakápolás finanszírozási rendszerének szabályozásával kapcsolatos megállapítások, 
II) 	A finanszírozási szerződéssel és az OEP/MEP eljárásával kapcsolatos megállapítások
III) 	Az 1997. májusi teljesítések kifizetésével kapcsolatos jogvita
/A beadványoknak voltak olyan részei, amelyek az adatszolgáltatási kötelezettség egyes aspektusait, továbbá az otthoni szakápolás ellenőrzésének egyes adatvédelemmel összefüggő kérdéseit kifogásolták. A panasznak ezeket a részeit hatáskör hiányában áttettem az adatvédelmi biztoshoz./

	I. A házi szakápolás finanszírozási rendszerével kapcsolatos megállapítások
	a) A panaszos beadványában több szempontból kifogásolta az otthoni szakápolás finanszírozási rendszerét. A házi szakápolás, mint egészségügyi ellátási forma bevezetésére az egészségügyi szervezetrendszer reformjának keretén belül került sor. Az egészségügyi ellátási rendszer átalakításának egyik fontos tényezője, hogy az egészségügyi ellátás biztosítása már nem csak az állami intézmények, hanem helyi önkormányzatok, egyházak, alapítványok és egészségügyi vállalkozások által létrehozott, ill. működetett intézmények útján történik. Ehhez kapcsolódott az egészségügyi finanszírozási rendszer reformja is, amelynek során az ingyenes egészségügyi ellátáshoz való jogosultságot biztosítási alapokra helyezték. Ebben a konstrukcóban a társadalombiztosítás úgy gondoskodik a biztosítottakat az egészségbiztosítás keretében megillető egészségügyi ellátásról, hogy a különböző tulajdonban álló egészségügyi intézményektől lényegében szolgáltatásokat vásárol (szolgáltatásokat finanszíroz) az ellátásra jogosult biztosítottak számára. A finanszírozási rendszert a panasz beadása idején a 103/1995. (VIII. 25) Korm. rendelet, jelenleg a 21/2000 (III. 3.) Korm. rendelettel módosított 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet szabályozza. Az új szabályozás alapvetően nem változtatja meg a finanszírozási struktúrát, amelynek az alapja továbbra is a Pénztárral kötött finanszírozási szerződés. A finanszírozási szerződésben meghatározzák az éves vizitszám-keretet és a díjazás összegét, amely 3 havonta felülvizsgálható és tcsoportosítható.
	Az Alkotmánybíróság 54/1996 (XI. 30.) AB határozata alapján az Alkotmány 70/D. §-ában foglalt lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog biztosítása állami feladat, amelynek keretében az állam köteles többek között az egészségügyi intézményhálózat működtetésére és az orvosi ellátás megszervezésére. Az állam ezen kötelezettségének megvalósításakor nagy szabadságot élvez, alkotmányos jogokkal kapcsolatos sérelem csak akkor állapítható meg, ha a szükséges minimális ellátást nem biztosítja. Ebből következik, hogy az állam az egészségügyi ellátás megszervezésével kapcsolatos kötelezettségét úgy is megvalósíthatja, hogy a kórházi ellátás mellett megszervezi a házi szakápolást, amely kisebb költséggel jár, mint a betegek a kórházi ápolása.  Amennyiben az állam a feladatát az otthoni szakápolási hálózat kiépítésével valósítja meg, gondoskodnia kell arról, hogy a kellő anyagi eszközök rendelkezésre álljanak. A finanszírozás módjának meghatározása a jogalkotó kompetenciája, a finanszírozási struktúra kialakításában az állam nagy szabadságot élvez. Ebből következik, hogy ha a működési minimum rendelkezésre áll - márpedig ebben az esetben ezt feltételeznünk kell, mivel a házi szakápolást nyújtó egészségügyi szolgáltatók működnek - az állampolgári jogok országgyűlési biztosának nincs hatásköre a finanszírozási struktúra vizsgálatára. 
	b) Ugyanez vonatkozik az adópolitikával kapcsolatos kérdésekre is, hiszen az állam adópolitikájának elsősorban a gazdasági növekedés gazdaságpolitikai prioritásának érvényesítését kell szolgálnia, biztosítva egyidejűleg az államháztartási kiadások pénzügyi fedezetét. Ennek, valamint az egészségügyi finanszírozási rendszernek bármilyen megváltoztatásához az adózásban és a finanszírozási rendszerben átfogó, egymással összehangolt intézkedéssorozat megtétele szükséges, amelyet össze kell kapcsolni és hangolni a nyugdíj-, az egészségügy- és a tb járulékreform feladataival is. A panaszos által felvetett problémák nemcsak a házi szakápolást, hanem az egész egészségügyi ágazatot érintik. Az ágazat finanszírozásának, az egyes finanszírozási kérdéseknek, és ezen belül az általános forgalmi adó fizetés alóli egységes kivonásának, a rezsi és anyagköltségek elszámolásának a szakmai megalapozottságát az érintett tárcáknak, ágazatoknak kell elvégezniük. A változtatások kezdeményezése, a pénzügypolitikai és a rendszerbeli kérdések összehangolása a pénzügyminiszter feladat- és hatásköréről szóló 50/1990 (IX. 15) Korm. rendelet alapján a Pénzügyminisztérium feladata. 
	c) A finanszírozás feltételrendszerének a kialakításánál azonban figyelembe kell venni, hogy egy gazdasági vállalkozásról van szó, amely csak olyan gazdasági környezetben képes működni, amelynek a változásai legalább annyira kiszámíthatóak, hogy tevékenységét ezekhez tudja igazítani. Az otthoni szakápolás esetében az állam teremti meg azt a gazdasági környezetet, amelyben szolgálatoknak működniük kell, és nem a piac változásai alakítják azt. Ebben az esetben az állam nemcsak alkotmányos, hanem szerződésen alapuló kötelezettsége is kiszámítható gazdasági viszonyokat teremteni azzal, hogy nem változtatja gyakran és önkényesen a szerződési és ezzel a működési feltételeket. 
	Ezt az elvet kell figyelembe venni például a vizitdíj meghatározásával kapcsolatban is. A panaszos kifogásolta, hogy 1997-ben a vizitdíjat állandóan és kiszámíthatatlanul  változtatták (1997. januárjában 1772 Ft, 1997 májusában 1400 Ft nem inflációt követő vizitdíj, majd szintén 1997-ben 1800 Ft), amely tervezhetetlenné tette a munkájukat. A vizsgálat megállapította, hogy az 1998-as évtől kezdődően a vizitíj mértékében ilyen kiszámíthatatlan változások nem voltak. Ezért véleményem szerint 1997-es helyzet betudható egy újonnan létrehozott szolgáltatási rendszerrel kapcsolatos kezdeti nehézségnek, amelyet a jogalkotó azóta kiküszöbölt.
	A házi szakápolás célja a kórházi ellátás kiváltása, amely olcsóbb az államnak és kedvezőbb a beteg számára. A jogalkotónak a házi betegápolásra vonatkozó szabályok megalkotása során a betegellátás szempontjait, a beteg érdekeinek minél teljesebb érvényesülését kell szem előtt tartania. Ezért a rendszer nem lehet olyan rugalmatlan, amely már a betegellátást veszélyeztetné, annak ellenére sem, hogy a finanszírozás tervezhetősége szempontjából méltányolható érdeke fűződik a jogalkotónak a határvonalak meghúzásához. Például az önellátó betegek körének a meghatározása bizonyos esetekben veszélyeztetheti az önellátónak minősülő betegek lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jogát, hiszen ez a betegcsoport nem részesülhet a házi szakápolás keretén belül sem gyógytorna, sem fizioterápiás kezelésekben, de az önellátás jelenlegi jogszabályi meghatározása olyan betegeket is érinthet, akik bár otthon "önellátónak" minősülnek, képtelenek akár a lakásból is kimenni, ezáltal számukra aránytalan megterhelést jelent az, hogy máshol vegyék igénybe az említett szolgáltatásokat. Másik ilyen példa az egy dolgozóra jutó napi vizitszám-korlátozás. Valóban ez olyan helyzetet is előidézhet, hogy bár a beteg érdeke azt kívánná, hogy ugyanaz a szakápoló ápolja kezelése során, ha elfogy az ellátható vizitek száma, ez lehetetlenné válik. 
	d) Az Alkotmánybíróság 9/1992. (I. 30) határozatában kimondta, hogy "a jogbiztonság elsősorban a jogalkotó kötelezettségévé teszi annak biztosítását, hogy a jog egésze, egyes részterületei és az egyes jogszabályok is világosak, egyértelműek, működésüket tekintve kiszámíthatóak és előreláthatóak legyenek a norma címzettjei számára." A 26/1992 (IV. 30.) határozatában az Alkotmánybíróság ezt úgy pontosítja, hogy a világos, érthető és megfelelően értelmezhető normatartalom a normaszöveggel szemben alkotmányos követelmény.  A jogbiztonság megköveteli, hogy a jogszabály szövege értelmes és világos, a jogalkalmazás során felismerhető normatartalmat hordozzon."
	A panaszos sérelmezte, hogy a jogszabályok nem rendezik egyértelműen, milyen feltételekkel lehet egyedileg engedélyezett további vizitszámot kérni. Az OEP ellenőrzése során elmarasztalta a szolgáltatót, és kötelezte az 56 vizitet meghaladó vizitek visszavonására, mert nem rendelkeztek MEP engedéllyel és nem állítottak ki új elrendelő lapot. 
	Az akkor még hatályos 103/1995 (VIII. 25.) Korm. rendelet 23/A. § (8) bekezdése szerint "amennyiben a beteg állapota indokolja - a kezelőorvos javaslatára, - a szakápolási szolgáltató működési hely szerint illetékes városi (fővárosi, kerületi) tisztifőorvos rendkívüli, különös méltánylást igénylő esetben - a MEP egyetértésével - egyedileg engedélyezhet további meghatározott vizitszámot abban az esetben, ha a biztosított részére a vizitszám a szolgáltatónál rendelkezésre áll, és azt a kezelőorvos engedélyezte." A panaszos véleménye szerint ezt a jogszabályt úgy kell értelmezni, hogy az ÁNTSZ engedély kiadásának feltétele a MEP egyetértése, és ha a szolgáltató megkapja az ÁNTSZ engedélyt, akkor azzal nincs további teendője. A jogszabály szövegével ellentétes az az értelmezés, hogy a szolgáltató dolga lenne a MEP engedélyt megszerezni. 
	Az 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet - 1997. V. hó 29-től hatályos szövege - kimondja, hogy "az otthoni szakápolás elrendelése rövid idejű szakápolás esetén legfeljebb 14 vizitre szólhat, amely az orvosi vizsgálat alapján- új elrendelő lap kitöltésével - egy alkalommal meghosszabbítható. Krónikus betegség esetén az első alkalommal elrendelt 14 vizit további három alkalommal, mindig új elrendelőlap kiállításával hosszabbítható meg. Amennyiben a beteg állapota indokolja, - a kezelőorvos javaslatára - a szakápolási szolgáltató működési helye szerint illetékes városi (fővárosi kerületi) tisztifőorvos rendkívüli, különös méltánylást igénylő esetben - a MEP egyetértésével - egyedileg engedélyezhet további meghatározott vizitszámot abban az esetben, ha a biztosított részére a vizitszám a szolgáltatónál rendelkezésre áll, és azt a kezelőorvos lekötötte." 1999. december 14-én kelt levelében az OEP Gyógyító Megelőző Ellátási Főosztályának vezetője kifejtette, hogy szerinte a fent említett 103/1995. számú Korm. rendelet 23/A.§ (8) bekezdésének 3. fordulata tekintetében a jogalkotó nem ismételte meg az új elrendelő lap kitöltésére vonatkozó előírást, de a különös méltánylást igénylő esetekben további vizitek engedélyezéséhez (mivel az szintén a vizit meghosszabbításának minősül) természetesen új elrendelő lap kiállítása szükséges, s az engedélyezést ismételt (új) orvosi vizsgálat kell, hogy megelőzze. A jogszabály grammatikai értelmezése azonban azt sugallja, ahol a jogalkotó szándéka arra irányult, hogy csak új elrendelő lap kitöltésével lehessen további viziteket elrendelni, ezt kifejezetten kimondta. 
	Az 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 35. § (9) bekezdése már egyértelműbben fogalmaz, hiszen most már nem kell ÁNTSZ engedély, hanem a kezelőorvos a Pénztár ellenőrző főorvosának egyetértésével további vizitszámot rendelhet el, ha a vizitszám a szolgáltatónál rendelkezésre áll.  A (9) bekezdés szintén nem ismétli meg az elrendelő lap kitöltésére vonatkozó kötelezettséget, amikor így fogalmaz "ha a beteg állapota - ideértve a hospice ellátást indokoló állapotot is - szükségessé teszi, a kezelőorvos, a Pénztár ellenőrző főorvosának egyetértésével, egyedileg meghatározott további vizitszámot rendelhet el, ha a vizitszám a szolgáltatónál rendelkezésre áll."
	Természetesen a jogalkotó nagy szabadságot élvez abban, hogy milyen formai és szakmai követelményeket állít fel a további vizitszámok elrendelése tekintetében. Az alkotmányossági mérce ebben az esetben az, hogy a követelményrendszer egyértelmű, a jogalkalmazó számára világos legyen. Nem lehet elvárni egy állampolgártól, hogy a jogszabály támasztotta követelményeket jogértelmezési kérdések boncolgatásával ismerhesse meg, annál is inkább, mert a "hibás" értelmezés ebben az esetben súlyos anyagi következményeket vonhat maga után. 
	A vizsgálat megállapította, hogy a házi szakápolás finanszírozási rendszerének kialakítása, az optimális megoldások keresése jelenleg is folyamatban van, amelyet a jogszabály gyakori módosítása is mutat. A módosítások tartalmából nyilvánvaló a jogalkotói törekvés a rendszer hibáinak a kiküszöbölésére. Több panaszolt kifogást - amint az előbbiekből kitűnt - ezzel orvosoltak. Egy ilyen időszakban a jogállamiságból fakadó jogbiztonságoz való jog sérülhet, azonban az országgyűlési biztos nem vállalkozhat konkrét megoldási javaslatok kidolgozására, mert ez a jogalkotó feladata. A vizsgálat ebben az esetben arra irányult, hogy felhívja a figyelmet jogszabály alkalmazása során jelentkező olyan problémákra, amelyek az állampolgárok alkotmányos jogait érintik. Ezért ajánlás formájában kérem jogalkotót egy olyan jogi környezet kialakítására, amely a házi szakápolást nyújtó szolgáltatók számára kiszámítható és egyértelmű, hogy magatartásukat ahhoz tudják igazítani; a betegek szempontjából pedig kellően rugalmas, hogy adminisztratív okokból ne maradjanak ellátatlanul. 

II.  A finanszírozási szerződéssel és az OEP/MEP eljárásával kapcsolatos megállapítások
	A panaszos az országgyűlési biztoshoz intézett beadványában kérte a Megyei Egészségbiztosító Pénztárral kötött finanszírozási szerződés teljes felülvizsgálatát. A finanszírozási szerződés egy sajátos szerződési forma, amely közjogi és magánjogi elemeket egyaránt tartalmaz. A finanszírozási szerződés magánjogi jellegű, hiszen a szerződés maga egy polgári jogi jogviszonyt keletkeztet, és a finanszírozási szerződésből fakadó vitás kérdésekre polgári peres út áll a felek rendelkezésére. A szerződés tartalmát tekintve azonban jelentős részben közjogi elemeket is tartalmaz, hiszen amikor az állam ilyen részletesen, jogszabályban meghatározza a szerződési feltételeket, azok tartalmáért felelősséggel tartozik. Közjogi elem továbbá ebben a jogviszonyban, hogy az egyik szerződő fél közigazgatási szerv, amely állami feladatot valósít meg azzal, hogy megrendeli a szolgáltatótól az egészségügyi szolgáltatásokat. Ezért az állampolgári jogok országgyűlési biztosa vizsgálhatja a finanszírozási szerződések tartalmát a közfeladat ellátása szempontjából, de nincs hatásköre a finanszírozási szerződésből fakadó egyedi jogviták elbírálására.
	A panaszban foglaltak alapján véleményem szerint először is levonható egy általános tanulság. Egy az OEP/MEP-hez hasonló monopolhelyzetben levő finanszírozóval kötendő finanszírozási szerződés tekintetében hatékony érdekérvényesítés csak úgy lehet, ha a házi szakápolással foglalkozó szolgáltatók nem egyedileg, hanem összefogva, hatékony érdekképviselet útján próbálják érdekeiket érvényesíteni. (A szerződés értelmezése, a problémák megtárgyalására a finanszírozóval közös megbeszélések is e körbe tartoznak.) A hatékony érdekképviselet az egészségügyi szolgáltatónak maguknak kell kialakítaniuk, ebbe az országgyűlési biztosnak nincs hatásköre beleavatkozni. 
	A panaszos kifogásait vizsgálva megállapítható, hogy a blanketta finanszírozási szerződés (a Ptk. rendszerében általános szerződési feltételek) alapján a szolgáltató számára nem egyértelműek a jogai és a kötelezettségei (pl. ellenőrzési jogok, a kifizetések teljesítése, visszavonása, a vizitelrendelés módja). Ennek egyik oka, hogy a szerződés utal ugyan a Polgári Törvénykönyvre (Ptk.), de nem világos a felek számára, hogy ez mit jelent. Ilyen például a hibás teljesítés esetén követendő eljárás. 
	A panaszos azt kifogásolja, hogy a finanszírozási szerződésben nem határoznak meg a vizitszámok tekintetében egy éves keretet, amelynek alapján a szolgáltatást előre tudnák tervezni. A jelenleg hatályos 43/1999. (III. 3) Korm. rendelet 35. § (6) bekezdése kimondja, hogy a finanszírozási szerződésben meghatározott vizitszámkeret és díjazás összegét évente - havi bontásban - határozzák meg. A finanszírozási szerződésben lekötött, illetve a havonta elszámolt teljesítményt az OEP három havonta felülvizsgálja, és a fel nem használt kapacitást átcsoportosítja oda, ahol arra igény jelentkezik. A finanszírozó a kötelező évi szolgáltatói vizitkeret megállapításánál az előző évi teljesítményt is figyelembe veszi.  A vizsgálat megállapította, hogy a finanszírozási szerződésben ugyan meghatározzák az éves vizitkeretet, de a ténylegesen felhasználható vizitszámokat havonta állapítják meg. A fel nem használt vizitszámokat három havonta átcsoportosítják. A panaszos sérelme az, hogy ez a rendszer kellően nem rugalmas, hiszen vannak olyan hónapok, amikor több vizitszámra lenne szükség és vannak olyanok, amikor kevesebbre. És ezeket nem lehet cserélgetni, pedig a szolgáltatás jellege ezt kívánná.
	A panaszos sérelmezte az ellenőrzés rendszerét is. Többek között kifogásolta, hogy nincs szabályozva, hogy az OEP ellenőrzése során milyen adatokat kérhet tőlük, az ellenőrzés előtt/során nem közlik velük, hogy mit és milyen szempontok alapján ellenőriznek, ami az országos tapasztalatok alapján azt eredményezi, hogy teljesen esetleges a hiányosságok megállapítása. Az országgyűlési biztos az ellenőrzéssel, illetve az adatszolgáltatással kapcsolatos egyéb panaszokat áttette az adatvédelmi biztoshoz. 
	Az állampolgárok az Alkotmány 70/D. §-ában foglalt lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való joga érvényesülése érdekében szükséges, hogy az egészségügyi szolgáltatás működését biztosító finanszírozási szerződések a szolgáltató számára a lehető legnagyobb biztonságot nyújtsák. Az OEP/MEP eljárásával kapcsolatban alkotmányos követelmény, hogy a jogszabályi előírásoknak és a finanszírozási szerződésben foglaltaknak megfelelően járjon el és olyan, világos és kiszámítható követelményrendszert állítson fel, amelyhez a szerződő egészségügyi szolgáltatók a magatartásukat igazítani tudják. Amennyiben az OEP/MEP ezeknek a követelményeknek nem tesz eleget, felmerül annak a veszélye, hogy a szolgáltatók nem tudják feladataikat maradéktalanul ellátni, és ez szolgáltatást igénybevevő betegek az Alkotmány 70/D. §-ában foglalt lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jogának közvetlen veszélyét idézheti elő. Ezért azt ajánlom az OEP főigazgatójának, hogy szolgáltatók jogait és kötelezettségeik teljesítésével kapcsolatos  követelményrendszert (pl. ellenőrzési jogok, kifizetések teljesítése és visszavonása, vizitelrendelés módja, hibás teljesítés esetén követendő eljárás) úgy állapítsa meg, hogy az a házi szakápolással foglalkozó egészségügyi szolgáltatók számára egyértelmű és kiszámítható legyen. 

III) 	Az 1997 májusi teljesítésekkel kifizetésével kapcsolatos jogvita
	A vizitszámok állandó változtatásával lépest tartani nem tudó szolgáltató és a OEP között vita alakult ki a 1997. májusi a teljes (nem a csökkentett) teljesítés ki nem fizetésével kapcsolatban. A csatolt dokumentumokból kitűnik, hogy az 1997. évi májusi teljesítések leadásásval kapcsolatban az OEP egymásnak ellentmondó utasításokat adott ki.. Ezért nem kerülhetett sor az említett vizitek kifizetésének rendezésére. A panaszos tájékoztatása szerint ez a vita azóta sem oldódott meg, bár a kialakult helyzetért ő nem felelős, hiszen ellentmondó utasításokat nem lehet teljesíteni, és azóta is mindent megtett a vita rendezése érdekében. 

	Tekintettel azonban arra, hogy a finanszírozási szerződés polgári jogi szerződés, a szerződésből fakadó vitás kérdések elbírálására polgári peres út áll az egészségügyi szolgáltató rendelkezésére, az 1997. májusi teljesítések elszámolásával kapcsolatos jogvita tekintetében az országgyűlési biztosnak nincs hatásköre a vizsgálatra. 

Budapest, 2000. július 24.

Gönczöl Katalin

- MELLÉKLET -

Alkalmazandó jogszabályok
Az egészségügy társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 103/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet, valamint a társadalombiztosításról szóló 1975. évi II. törvény végrehajtásáról rendelkező 89/1990. (V. 1.) MT rendelet módosításáról szóló 114/1996. (VII. 23.) Korm. rendelet
1996. VIII. 22.-től hatályos
23/A. § (1) Az otthoni szakápolás finanszírozása a külön jogszabály szerint működési engedéllyel rendelkező, a működési területén ellátási kötelezettséget vállaló otthoni szakápolást végző szolgáltató (a továbbiakban: szakápolási szolgáltató) és a működési helye szerint illetékes MEP közötti szerződés alapján történik.
(2) Finanszírozási szerződéskötésre jogosult mindazon természetes és jogi személy, valamint jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság, aki/amely vállalja a szerződésben meghatározott feltételek szerint a társadalombiztosítási jogszabályok alapján otthoni szakápolás igénybevételére jogosult személy (a továbbiakban: biztosított) otthonában végzendő szakápolását, valamint rendelkezik a vállalt ellátási terület települési önkormányzatának - a működés bejelentését visszaigazoló - dokumentumával.
(3) Otthoni szakápolást a 9. számú melléklet szerint elrendelhet:
a) a háziorvos saját kezdeményezésre vagy intézeti zárójelentés alapján,
b) a járóbeteg-szakrendelés orvosa vagy kórházi szakorvos közvetlenül, ha az intézetnek szerződése van a szakápolási szolgáltatóval. Intézeti zárójelentésen akkor javasolható otthoni szakápolás, ha az intézet - a háziorvosnál - előzetesen lekötötte a biztosított részére a szakápolást.
(4) Az E. Alapból finanszírozott otthoni szakápolást a szakápolási szolgáltató a (3) bekezdés szerinti elrendelés alapján nyújtja.
(5) Az E. Alapból történő finanszírozási szerződés megkötése érdekében a szakápolási szolgáltató az illetékes MEP-hez - szakmai programot tartalmazó - szerződési ajánlatot nyújt be, amelyhez csatolni kell:
a) a külön jogszabály szerint kiadott működési engedélyt,
b) a vállalt ellátási terület települési önkormányzata visszaigazolását a működés bejelentéséről.
(6) A MEP a szerződési ajánlatokat 30 napon belül érdemben elbírálja és az értesítést követő 10 napon belül megköti - a rendelkezésére álló kereten belül - a finanszírozási szerződést. A MEP meghatározott vizitszámra köt szerződést, a szerződésben rögzített vizitszámot a rövid idejű (definitív ellátást segítő) otthoni szakápolás csoportjába tartozó, teljes ápolásra szoruló betegre vonatkoztatott vizitszámban adja meg. A MEP a szakápolási szolgáltatók részére a vizitszámot korlátozhatja a bejelentkezett szakápolási szolgáltatók kapacitásától és a rendelkezésre álló forrástól függően.
(7) A szakápolási szolgáltató az általa ellátott biztosítottakról a 20. § (1)-(2) bekezdéseiben előírt nyilvántartást vezeti, továbbá a 10. és 11. számú mellékletek szerinti adatszolgáltatást nyújtja.
(8) Az otthoni szakápolás elrendelése egyszeri alkalommal legfeljebb 14 vizitre szólhat, amely indokolt esetben egyszer meghosszabbítható.
(9) Az orvos-szakmai felügyeletet az elrendelő kezelőorvos biztosítja és a szakápolás befejezését - az ápolási dokumentációban - aláírásával igazolja. Az ápolás-szakmai felügyeletet az ÁNTSZ megyei (fővárosi) intézetének vezető ápolója biztosítja.
(10) A finanszírozás - az ápolási kategóriánként képzett - vizitdíj alapján történik. A vizitdíj a mindenkori rögzített krónikus napidíj 60%-ával megegyező, de legalább 1200 Ft összegű alapdíjnak a 12. számú melléklet szerinti szorzókkal kiszámított összege.
(11) A MEP és a szakápolási szolgáltató szerződése alapján a biztosított részére naponta 1 vizitdíj számolható el, az egy napon két vagy többszöri ellátást igénylő megjelenés is egy vizitnek számít. Egy megjelenéssel legkevesebb fél óra, de legfeljebb 3 óra szakápolási tevékenység valósítható meg. Amennyiben a beteg állapota több mint napi 3 óra szakápolási tevékenységet igényel, a beteget a megfelelő fekvőbeteg-intézetben kell ellátni.
(12) Amennyiben a beteg kérésére a szakápolási szolgáltató 3 órát meghaladó ellátást nyújt, illetve tevékenysége nem fekvőbeteg-intézeti ellátást vált ki, a beteg az ellátásért a szakápolási szolgáltatóval kötött megállapodás alapján térítést fizet.
(13) Az OEP az E. Alapban a házi szakápolásra rendelkezésre álló keretet a lakosság számának arányában osztja fel. Az OEP és a MEP a fel nem használt kapacitást negyedévenként a szükségletnek megfelelően átcsoportosíthatja.
(14) Az a szakápolási szolgáltató, aki/amely külterületen lakó biztosítottat lát el, területi pótlékra jogosult. A területi pótlék összege a külterületen teljesített vizit díjának 10%-a. A vizitdíj és a területi pótlék nem haladhatja meg a havonta megállapításra kerülő keretösszeget.
(15) A MEP a szerződött szakápolási szolgáltatók részére 1 havi hóközi előleget biztosít - a havi lekötött vizitszám díjának 30%-át -, amit folyamatosan beszámít a szakápolási szolgáltató által teljesített havi vizitdíj összegébe.
(16) A teljesített vizitekről szóló jelentést a szakápolási szolgáltató a tárgyhót követő hónap 5. napjáig - a 10. és a 11. számú melléklet alapján - megküldi a MEP-nek a szerződésben meghatározottak szerint. A teljesített vizitek díját a MEP az adatszolgáltatást követő hónap 20. napjáig folyósítja a szakápolási szolgáltatónak. A folyósítás a szakápolási szolgáltató által megnyitott számlára történik.
(17) A biztosító a szakápolási szolgáltatóval kötött szerződést 30 napos határidővel felmondhatja, ha a szakápolási szolgáltató megszegi a működésével kapcsolatos kötelezettségét, illetve a szerződésben foglaltakat.

Változás: hatályos 1997. I. 25.-től
(10) A finanszírozás - az ápolási kategóriánként képzett - vizitdíj alapján történik. A vizitdíj 1400 Ft-nak a 12. számú melléklet szerinti szorzókkal kiszámított összege.
[...]
(12)
(13) Az OEP az E. Alapban a házi szakápolásra rendelkezésre álló keretet a lakosság számának arányában osztja fel. Az OEP és a MEP a fel nem használt forrást negyedévenként a szükségletnek megfelelően a MEP-ek között átcsoportosíthatja.

Változás: hatályos 1997. V. 29.-től 
(6) A MEP a szerződési ajánlatokat 30 napon belül érdemben elbírálja, és az értesítést követő 10 napon belül megköti - a rendelkezésére álló kereten belül - a finanszírozási szerződést. A MEP a szerződést egy költségvetési évre és meghatározott vizitszámra köti. A finanszírozási szerződésben lekötött vizitszám teljesítése három havonta - szerződésmódosítás nélkül - felülvizsgálatra kerül, és ha a szerződött vizitek számától 50%-ban eltér a teljesítés - figyelembe véve az újonnan bejelentkezett szolgáltatók kapacitásait, valamint a költségvetésben e célra rendelkezésre álló forrásokat -, a kapacitást a MEP átcsoportosítja oda, ahol a vizitszámigény jelentkezik. A finanszírozási szerződésben egy teljes szakápolói munkaidőre egy nap alatt legfeljebb 5 vizit, szakirányú terápiás szolgáltatás esetén egy teljes munkaidőre napi 4 vizit köthető le. A részidőben foglalkoztatott dolgozó munkaidejére időarányosan csökkentett vizitszám köthető le.
[...]
(8) Az otthoni szakápolás elrendelése rövid idejű szakápolás esetén legfeljebb 14 vizitre szólhat, amely orvosi vizsgálat alapján egy alkalommal - új elrendelő lap kitöltésével - meghosszabbítható. Krónikus betegség esetén az első alkalommal elrendelt 14 vizit további három alkalommal, mindig új elrendelő lap kiállításával hosszabbítható meg. Amennyiben a beteg állapota indokolja - a kezelőorvos javaslatára -, a szakápolási szolgáltató működési helye szerint illetékes városi (fővárosi kerületi) tisztifőorvos rendkívüli, különös méltánylást igénylő esetben - a MEP egyetértésével - egyedileg engedélyezhet további meghatározott vizitszámot abban az esetben, ha a biztosított részére a vizitszám a szolgáltatónál rendelkezésre áll, és azt a kezelőorvos lekötötte.
[...]
(14) Az a szakápolási szolgáltató, aki/amely telephelyén kívüli más településen vagy külterületen lakó biztosítottat lát el, a MEP-el kötött szerződés alapján területi pótlékra jogosult. A területi pótlék összege a vizit díjának 10%-a. A MEP abban az esetben számol el pótlékkal növelt összegű vizitdíjat, ha az adott területen nem működik másik szakápolási szolgáltató. A vizitdíj és a területi pótlék összege nem haladhatja meg a havonta megállapításra kerülő keretösszeget.
(15)

A jelenleg hatályos szabályozás

Hatályos 1999. IV.-tól
Az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet

Házi szakápolás finanszírozása

35. § (1) Az otthoni szakápolást végző, külön jogszabály szerint működési engedéllyel rendelkező szolgáltató (a továbbiakban: szakápolási szolgáltató) finanszírozása a Pénztárral kötött szerződés alapján az 5. számú melléklet házi szakápolási szakfeladat előirányzatból történik.
(2) A szakápolási szolgáltató vállalja - a külön meghatározott betegségek esetén a szerződésben meghatározott területre - az otthoni szakápolás igénybevételére jogosult személy (a továbbiakban: biztosított) otthonában végzendő szakápolását, és ezt a szerződési ajánlat benyújtásakor a működési területén illetékes települési önkormányzatnak bejelenti.
(3) Otthoni szakápolást a 9. számú melléklet szerinti nyomtatványon elrendelheti
a) a háziorvos saját kezdeményezésre vagy intézeti zárójelentés alapján,
b) a járóbeteg- vagy fekvőbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltató szakorvosa közvetlenül, ha szerződése van a szakápolást nyújtó szolgáltatóval [a továbbiakban a)-b) pont együtt: kezelőorvos].
(4) Intézeti zárójelentésen akkor javasolható otthoni szakápolás, ha az intézet - a háziorvos értesítése mellett - előzetesen lekötötte a biztosított részére a szakápolást.
(5) Az OEP az E. Alapban a házi szakápolásra rendelkezésre álló keretet a lakosság számának arányában osztja fel a megyék között.
(6) A Pénztár a szerződési ajánlatokat 30 napon belül elbírálja, és az erről küldött értesítést követő 10 napon belül - a rendelkezésre álló kereten belül - megköti a finanszírozási szerződést. A szerződésben meghatározott vizitszámkeret és díjazás összege évente - havi bontásban - kerül meghatározásra. A finanszírozási szerződésben lekötött, illetve a havonta elszámolt teljesítményt az OEP három havonta felülvizsgálja, és a fel nem használt kapacitást átcsoportosítja oda, ahol arra igény jelentkezik. A finanszírozó a következő évi szolgáltatói vizitkeret megállapításánál az előző évi teljesítményt is figyelembe veszi.
 (7) A finanszírozási szerződésben egy teljes szakápolói munkaidőre egy nap alatt legfeljebb 5 vizit, szakirányú terápiás szolgáltatás esetén napi 4 vizit köthető le. A részidőben foglalkoztatott dolgozó munkaidejére időarányosan csökkentett vizitszám köthető le.
(8) Az otthoni szakápolás elrendelése legfeljebb 14 vizitre szólhat betegenként és szakápolási diagnózisonként, amely orvosi vizsgálat alapján - új rendelő lap kitöltésével - évente további három alkalommal meghosszabbítható.
(9) Ha a beteg állapota - ideértve a hospice ellátást indokoló állapotot is - szükségessé teszi, a kezelőorvos, a Pénztár ellenőrző főorvosának egyetértésével, egyedileg meghatározott további vizitszámot rendelhet el, ha a vizitszám a szolgáltatónál rendelkezésre áll.
(10) A kezelőorvos a szakápolás befejezését - az ápolási dokumentációban - aláírásával igazolja.
(11) A finanszírozás - az ápolási kategóriánként képzett - vizitdíj alapján történik. A vizitdíjat az 1800 forintos alapdíj és a 12. számú melléklet szerinti szorzók alkalmazásával kell kiszámítani.
(12) A Pénztár és a szakápolási szolgáltató szerződése alapján a biztosított részére naponta egy vizit számolható el, az egy napon két vagy többszöri ellátást igénylő ellátás is egy vizitnek számít.
(13) Az a szakápolási szolgáltató, aki/amely telephelyén kívül más településen vagy külterületen lakó biztosítottat lát el, a Pénztárral kötött szerződés alapján területi pótlékra jogosult. A területi pótlék összege a vizit díjának 10 százaléka. A Pénztár abban az esetben számol el pótlékkal növelt összegű vizitdíjat, ha az adott területen nem működik másik szakápolási szolgáltató. A vizitdíj és a területi pótlék összege nem haladhatja meg a havonta megállapításra kerülő keretösszeget.
(14) A teljesített vizitekről szóló jelentést a szakápolási szolgáltató a tárgyhónapot követő hónap 5. napjáig - a 10-11. számú melléklet szerinti adattartalommal - megküldi a Pénztárnak. A szolgáltató minden hónap végén részjelentést küld azokról az ellátásokról, melyek a tárgyhónapban még nem fejeződtek be.
(15) A Pénztár a finanszírozási díj kiszámítása után az utalványt a tárgyhónapot követő második hónapban megküldi a Kincstárnak.