OBH 9775/1997.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése
Ügyintéző: Dr. Kristó Annamária

Az eljárás megindulása:
	A Magyar Nemzet 1997. november 15-i számában "Az idén nincs több pénz a szívsebészetekre" címmel vészjósló cikk jelent meg.
	Az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény 16. § (2) bekezdése alapján hivatalból vizsgálatot indítottam annak felderítése érdekében, hogy a szívbetegeket súlyosan érintő pénzhiány következtében a műtétek szünetelése, illetve átütemezése veszélyezteti-e az Alkotmány 70/D. §-ában biztosított legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jogot. 

Érintett alkotmányos jog:
•	A legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog:
A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez. (Alkotmány 70/DE. § (1) bekezdése)

Az ügy jogszabályi háttere:
•	Az egészségügyi szakellátás társadalombizosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet
hatályos: 1998. IV. 1-től:
I. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez
Tételes elszámolás alá eső egyszer használatos eszközök és implantátumok jegyzéke
25. Szívműtétek során használt egyéb speciális eszközök, műtétenként legfeljebb 200 000 Ft értékben.
hatályos: 2000. június 1-től 
1. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez
Tételes elszámolás alá eső egyszer használatos eszközök és implantátumok jegyzéke
25. Szívműtétek során használt egyéb speciális eszközök, műtétenként 150 ezer Ft értékben

Megállapított tényállás és a vizsgálat megállapításai:
	Értesüléseim szerint az éves finanszírozási keret kimerülése miatt lehetetlen helyzetbe került a Zalaegerszegi Kórház szívsebészete. Tervezett szívműtéteket kellett elhalasztani mert nem állt rendelkezésre a műtétek finanszírozásához szükséges pénzügyi háttér. Felmerült azonban az a körülmény is, hogy nevezett kórház szakorvosai több műtétet terveztek, mint amennyit az éves pénzügyi keret figyelembe vételével egyébként elvégezhettek volna.
	A Zalaegerszegen kialakult helyzetről vizsgálatom megindítását követően tájékoztatást kértem a Zalaegerszegi Megyei Kórháztól. A kórház igazgatója 1998. január 19-én kelt válaszában a következőkről tájékoztatott.
	Zalaegerszegen a Zala Megyei Kórházban 1994. augusztusától indult be a szívsebészeti Osztály, az első szívműtétet 1994. november 8-án végezték el.
	Az osztály beindítása előtt elkészített költségszámítások alapján nyilvánvaló volt, hogy a Megyei Kórház akkori finanszírozása szerint ez a tevékenység negatív fedezetű lesz. Az intézmény vezetése levélben fordult az OEP illetékeséhez, hogy tárgyalásokat kezdeményezzen a finanszírozás korrekt módját illetően. Bár ezen tárgyalások nem vezettek sikerre, a beruházás mégis megtörtént, a tevékenység pedig elindult.
	1996-ban - miután a népjóléti minisztérium által megígért beruházási támogatás elmaradt - a parlament 350 millió Ft-ot szavazott meg a szívsebészet beruházásának támogatására. Ezen összeg csak részben fedezte kialakítás és beindítás költségeit, mégis nagy örömmel nyugtázta az intézmény vezetése és a közvélemény is, hogy az állami költségvetés ilyen módon segítette e rendkívül fontos centrum létrehozását.
	Az 1997. évre elkészített szívsebészeti controllling terv az akkori finanszírozás alapján 293 millió Ft hiányt mutatott. 1997. I. negyedévében már a fedezethiány ismeretében tárgyalás kezdődött a Szívsebészeti Osztály vezetője, a Zala Megyei Önkormányzat Közgyűlés Elnöke, valamint a kórház menedzsmentje részvételével. A tárgyaláson megállapodás született arról, hogy a szívsebészeti tevékenységnek mindenképpen folytatódnia kell, törekedve a költégcsökkentésre, illetve a bevételek növelésére.
	Az Intézmény menedzsmentje 1997. novemberében szigorító intézkedéseket vezetett be a kórház más módon kezelhetetlen adósság állományának csökkentése érdekében. E törekvést támogatta a főorvosi kar, valamint az Intézmény Tanácsadó Kabinetje is. Az intézkedési csomag magába foglalta az intézményi költségek drasztikus csökkentését, illetve az osztályos tevékenységek felülvizsgálatát.
	Tekintettel a Zala Megyei Kórház szívsebészeti tevékenységének átlagosan havi 20 millió Ft-os fedezet hiányára, az Intézmény vezetése - egyeztetve a Kardiológiai és Szívsebészeti Centrum vezetőivel - a programozható szívműtétek átmeneti korlátozására kényszerült. Természetesen  az akut életmentő műtétek elvégzésének nem volt akadálya.
	Vizsgálatom megindításával egyidejűleg tudomásomra jutott az is, hogy a Népjóléti Minisztérium tervbe vette - az érintett szívsebészeti szakma képviselőinek bevonásával - egy új, hatékony finanszírozási rendszer kialakítását, amely megoldást jelenthetett a jövőre nézve.
	Általánosan ismert az egészségügy nehéz helyzete, különös tekintettel a pénzügyi gondokra. Ugyanakkor a tervezett, életmentő műtétek financiális nehézségek miatti elmaradása már túl megy az egészségbiztosító, a szaktárca vagy a megyei önkormányzat költségvetési gondjainak megoldhatatlanságán, ezért a megfogalmazódott kérdések alapján tájékoztatást kértem a népjóléti minisztertől arra vonatkozóan, hogy milyen azonnali megoldási javaslatai vannak a szaktárcának, továbbá milyen pénzügyi konstrukció képzelhető el, hogy a műtétek folyamatosan végezhessék.
	A népjóléti miniszter 1997. december 15-én kelt levelében arról tájékoztatott, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és az ország hét szívsebészeti centruma az elmúlt évek szívsebészeti betegforgalmát figyelembe véve szerződést kötött. E szerint 1997-ben 5010 szívműtét finanszírozására vállalt kötelezettséget az OEP. Ennek alapján 1997. október 31-ig az országban 3769 műtétet végeztek el. A finanszírozás tekintetében tehát még 1240 műtét maradt 1997. IV. negyedévére. Ugyanakkor a centrumok felmérve saját kapacitásukat, mintegy 560 műtét elvégzését látták csak lehetségesnek. A finanszírozási keret tehát elvileg fedezte volna a még hátralevő műtéteket. Annak sem volt akadálya, hogy bármely centrum a forrás átcsoportosításával átlépje saját keretét, ahogy az elmúlt években ez történt.
	A szívsebészettel foglalkozó orvosok, altató orvosok, műtősök és egyéb Pl: technikai (szívmotorral foglalkozó) személyzet száma, továbbá a tárgyi feltételek (műtő, szívmotorok száma stb.) behatárolják a naponként elvégezhető műtétek számát. Emiatt a műtétekre váró betegeket osztályozni kell aszerint, hogy állapotuk miatt sürgős, vagy tervezhető  beavatkozásra van szükség. Ezt a mindenkori kezelőorvos határozza meg a vizsgálati leletek, illetőleg a szükséges konzílium alapján.
	A tervezhető műtétek vonatkozásában valamennyi intézmény várólistát készít, amely szerint a beteg előre tudja, hogy mely napon kerül műtétre.
	A sürgős beavatkozást igénylő beteg műtétje soron kívül valósul meg. A tapasztalatok figyelembe vételével a sürgős műtététek is tervezhetők. Nem kizárt azonban, hogy valamilyen nem várt körülmény miatt a várólista módosul. Ugyanakkor az is előfordulhat, hogy a várólistán lévő beteg állapota oly mértékben rosszabbodik, hogy a műtét sürgőssé válik, így ő is soron kívül kerül operációra.
	Összességében megállapítható, hogy a sürgős beavatkozást igénylő betegek soron kívüliséget élveznek. Sem technikai, sem finanszírozási oka nem lehet annak, hogy e betegeket kellő időben műtsék.
	Az OEP 1997. közepén egyes intézményeket felkért arra, hogy a nyitott szívműtétek valóságos költségeit számítsák ki. A felkért intézmények 282 operált beteg tételes adatgyűjtése alapján megállapították, hogy a nyitott szívműtétek alulfinanszírozottak annak ellenére, hogy a felhasznált nagy értékű anyagok költségét számla szerint megtérítik.
	A felmért adatok ismeretében a tárca irányításával az OEP és az érintett szakma bevonásával tárgyalások kezdődtek a finanszírozás reális kialakítása és alkalmazása érdekében.
	A Magyarországon működő hét szívsebészeti centrum mindegyike jelentős fedezet hiánnyal működött. (Ezt a tényt az 1997 decemberben folyt tárgyalásokon adatokkal alátámasztva igazolták is.)
	1998. év elején a minisztérium és az OEP szakemberei tárgyalásokat folytattak a szívsebészeti centrumok vezetőivel. A kardiológus szakemberek vállalták a finanszírozás korrekciójához szükséges soron kívüli adatszolgáltatást, amelynek segítségével új homogén betegcsoportokat (HBCs-k) alakítottak ki, illetve korrigálták a HBCs paramétereit (határnapok, súlyszámértékek).
	Mindezeknek eredményeként 1998. áprilisától hatályba lépett az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 5/1998. (III. 11.) NM rendelet módosítása, amelyben a súlyszámok és ennek megfelelően a finanszírozási összeg lényegesen kedvezőbbé vált a kardiológus szakma számára.
	A módosítás javította a szívsebészeti centrumok finanszírozását azáltal, hogy a rendelet 1. sz. melléklete kiegészült az alábbi normaszöveggel: "Szívműtétek során használt egyéb speciális eszközök, műtétenként legfeljebb 200.000 Ft értékben", tehát minden szívműtét 200 e Ft keretösszegig külön, tételes finanszírozást is kapott.
Az idézett  rendeletet a 13/2000. (V.12.) EüM rendelet 2000. június 1-i hatállyal  módosította.
	Az egészségügyi minisztertől újabb tájékoztatást kértem a szívműtétek finanszírozásának mai helyzetéről.
Az egészségügyi miniszter válaszában tájékoztatott a finanszírozást szabályozó tárcarendelet módosításának előzményéről.
	A szívsebész szakorvosok részéről több értekezleten megfogalmazódott az az igény, hogy a tételes elszámolás rájuk nézve terhes, időigényes, helyette kérik átalánydíj megállapítását. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az elmúlt két év alatt figyelemmel kísérte minden szívműtétnél a 200.000 Ft-os keretösszegig történő elszámolást. A szívcentrumokból érkezett adatok alapján megállapította, hogy 1999-ben az egy szívműtétre elszámolt költségek összege országosan, a súlyozott átlag szerint 134.000 Ft volt. A szakemberek kérését méltányolva  átalánydíjat állapított meg a minisztérium, amelynek összegét a tavalyi szívműtétenként elszámolt költségét átlagosan 10 %-kal növelve, szívműtétenként 150.000 Ft-os összegben határoztak meg, ezért a 2000. június 1-től hatályos szabályozás a szívműtétek finanszírozását kiegészítő díjazásról a következők szerint módosult: "Szívműtétek során használt egyéb speciális eszközök, műtétenként 150.000 Ft értékben". A rendeletmódosítás célja az ésszerűsítés és a rendelkezésre álló összegek minél hatékonyabb, gazdaságosabb és rugalmasabb felhasználása volt, amelynek hatása csak több hónap után értékelhető.
	Az Alkotmánybíróság is több határozatában foglalkozott az Alkotmány 70/D. §-ában biztosított legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez fűződő alapjog és az állam ezzel kapcsolatos kötelességének tartalmával. Az Alkotmánybíróság már több határozatában kifejtette, hogy "az Alkotmány 70/D. § (2) bekezdésének - az egészségügyi intézményi és orvosi ellátás megszervezésének alkotmányos állami kötelezettsége - körébe esik, ebben a körben pedig az állam nagyfokú szabadságot élvez."
	"A 70/D. § (1) bekezdése szerint az ország területén élő minden polgárnak joga van a lehető legmagasabb szintű egészséghez. Az államnak a (2) bekezdésben e jog megvalósulása érdekében meghatározott, az egészségügyi intézmények és orvosi ellátás megszervezésére irányuló kötelezettsége a piacgazdaság feltételei között nem értelmezhető oly módon, hogy az állam köteles létrehozni, fenntartani és működtetni az egészségügyi intézményrendszert. Ám annyit feltétlenül jelent, hogy az állam köteles megteremteni egy olyan intézményrendszer működésének a garanciát, amely mindenki számára biztosítja az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének lehetőségét."
	"A legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jogosultságként meghatározott alkotmányi követelmény az államnak azt az alkotmányos kötelezettségét jelenti, hogy a nemzetgazdaság teherbíró képességéhez, az állam és a társadalom lehetőségeihez igazodva olyan gazdasági és jogi környezetet teremtsen, amely a legkedvezőbb feltételeket biztosítja a polgárok egészséges életmódjához és életviteléhez. E feltételeket konkretizálja egyebek között az Alkotmány 70/D. §-ának (2) bekezdésében írt rendelkezés, amely az állam kötelezettségévé teszi a megfelelő egészségügyi intézmények létesítését és az orvosi ellátás megszervezését.
	"Annak megítélése, hogy az állam az Alkotmány 70/D. §-án alapuló kötelezettségének milyen rendszerű, típusú és milyen finanszírozású egészségügyi intézményhálózat és orvosi ellátás megszervezésével tesz eleget, a törvényhozó szabadságába és felelősségébe tartozik, és a rendszer alkotmányos megítélésének - szélső esetektől eltekintve - alkotmányos mércéje nincs."
	Vizsgálatom során a szívműtétek finanszírozási kérdését 1997. novemberétől napjainkig igyekeztem nyomom követni. Vizsgálatom eredményeként megállapítottam, hogy önmagában az Alkotmány 70/D. §-a alapján nem ítélhető meg, illetőleg nem áll fenn a vizsgált alkotmányos joggal összefüggésben a sérelem közvetlen veszélye, ezért ajánlást nem teszek.
	Felhívom azonban az egészségügyi miniszter figyelmét arra, hogy az egészségügyi rendszer működésének és finanszírozásának alakítása során az állam köteles megteremteni egy olyan intézményrendszer működésének a garanciát, amely mindenki számára biztosítja az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének lehetőségét, a nemzetgazdaság teherbíró képességéhez, az állam és a társadalom lehetőségeihez igazodva olyan gazdasági és jogi környezetet, amely a legkedvezőbb feltételeket biztosítja a legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez fűződő alkotmányos jog megvalósulásához.

Budapest, 2000. augusztus 28.

Gönczöl Katalin