OBH 1543/1997.
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának jelentése

Ügyintéző: dr. Kiss Anikó

Az eljárás megindulása:

A Gellért Gyógyfürdő fekvőbetegei az állampolgári jogok országgyűlési biztosához intézett panaszukban sérelmezték, hogy a gyógyfürdő fekvőbeteg osztályát megszüntették, így a továbbiakban a Bechterew-kórban szenvedő betegek kezelése csak ambuláns formában valósulhat meg, annak ellenére, hogy a súlyos mozgásszervi megbetegedés miatt a kezelésre való bejárás rendkívüli nehézséget okoz a betegeknek.

A panasz alapján a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való joggal kapcsolatos visszásság gyanúja miatt vizsgálatot indítottam.

A megállapított tényállás:

A Gellért Gyógyfürdőben működő két fekvőbeteg osztály finanszírozásának megszüntetésére az illetékes szakmai kollégium véleménye alapján került sor. A szakmai kollégium állásfoglalása szerint a két osztály nem felelt meg a fekvőbeteg osztályok minimum feltételeinek, a kórház ezt megelőzően is csak ideiglenes működési engedéllyel rendelkezett.  A Gellért Gyógyfürdőben működő fekvőbeteg ellátást nyújtó szanatóriumi jellegű ágyakat az OEP korábban a gyógyfürdő ellátás költségvetési fejezetéből finanszírozta. 1997. január 1-től hatályba lépett 19/1996 (VII.31.) NM rendelet alapján azonban a fekvőbeteg osztály finanszírozását megszüntették, a rendelet szerint ugyanis az OEP a gyógyfürdő kezelések árához járóbetegként történő igénybevétel esetén nyújthat csak támogatást. Az osztályok a rendelet hatályba lépését követően nappali kórházként működnek tovább, azokat az OEP az ún. komplex gyógyfürdőellátás keretében finanszírozza a Budapesti Gyógyfürdői és Hévizei Rt-gal, mint tulajdonossal kötött szerződés alapján. A fekvőbeteg ellátás további biztosítása érdekében az OEP javasolta a Gyógyfürdői és Hévizei Rt-nek, hogy a Gellért Gyógyfürdő ágyait szanatóriumi ágyként működtesse tovább, ami a gyógyító-megelőző ellátás költségvetési fejezetéből finanszírozható lenne. A nappali kórházként való működés ugyanis lehetőséget biztosít az ott kezelt mozgásszervi betegeknek arra, hogy nappal, a kezelés időtartamára befeküdjenek a kórházba, éjszaka azonban nem tartózkodhatnak ott. A szanatóriummá való átalakulás viszont a tulajdonosra nézve olyan súlyos anyagi terhet jelent, amit nem tud vállalni.

Érintett alkotmányos jogok és alkalmazott jogszabályok:

1. A Magyar Köztársaság Alkotmánya:

2. § (1) A Magyar Köztársaság független, demokratikus jogállam.

7. § (1) A Magyar Köztársaság jogrendszere elfogadja a nemzetközi jog általánosan elismert szabályait, biztosítja továbbá a nemzetközi jogi kötelezettségek és a belső jog összhangját.

8. § (1) A Magyar Köztársaság elismeri az ember sérthetetlen és elidegeníthetetlen alapvető jogait, ezek tiszteletben tartása és védelme az állam elsőrendű kötelessége.
(2) A Magyar Köztársaságban az alapvető jogokra és kötelességekre vonatkozó szabályokat törvény állapítja meg, alapvető jog lényeges tartalmát azonban nem korlátozhatja.

70/D. § (1) A Magyar Köztársaság területén élőknek joguk van a lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez.
(2) Ezt a jogot a Magyar Köztársaság a munkavédelem, az egészségügyi intézmények és az orvosi ellátás megszervezésével, a rendszeres testedzés biztosításával, valamint az épített és a természetes környezet védelmével valósítja meg.

2. A Gazdasági, Szociális és Kulturális Jogok Nemzetközi Egyezségokmánya kihirdetéséről szóló 1976. évi 9. tvr.: 
2. Cikk
1. Az Egyezségokmányban részes valamennyi állam kötelezi magát arra, hogy - különösen gazdasági és technikai téren - mind saját erejéből, mind pedig a nemzetközi segítségnyújtás és együttműködés útján a rendelkezésére álló valamennyi erőforrás igénybevételével, minden megfelelő eszközzel, ideértve különösen a jogszabályi intézkedéseket, fokozatosan biztosítja az Egyezségokmányban elismert jogok teljes gyakorlását.
2. Az Egyezségokmányban részes államok kötelezik magukat arra, hogy biztosítják az Egyezségokmányban rögzített jogoknak fajra, színre, nemre, nyelvre, vallásra, politikai vagy bármely más véleményre, nemzeti vagy társadalmi származásra, vagyoni helyzetre, születésre, vagy minden egyéb helyzetre tekintet nélkül való gyakorlását.
3. A fejlődő országok, kellő figyelemmel az emberi jogokra és saját nemzetgazdaságukra, maguk határozhatják meg, hogy milyen mértékben biztosítják az Egyezségokmányban elismert gazdasági jogokat azok számára, akik nem állampolgáraik.
12. Cikk
1. Az Egyezségokmányban részes államok elismerik mindenkinek a jogát arra, hogy a testi és lelki egészség elérhető legmagasabb szintjét élvezze.
2. Az Egyezségokmányban részes államok által a jog teljes megvalósítása érdekében teendő intézkedéseknek különösen az alábbiakra kell kiterjedniük:
a) a halvaszületés, a csecsemő-halálozás csökkentése, valamint a gyermekek egészséges fejlődése érdekében szükséges intézkedések;
b) a környezet és az ipar egészségügyének minden vonatkozásban történő megjavítása;
c) a járványos, helyileg rendszeresen előforduló járványos és foglalkozási, valamint más megbetegedések megelőzése, gyógyítása és ellenőrzése;
d) olyan feltételek megteremtése, amelyek megbetegedés esetén mindenki számára biztosítják az orvosi ellátást és kezelést.

3. Az egészségügyi ellátási kötelezettségről és a területi finanszírozási normatívákról szóló 1996. évi LXIII. tv:

1. § Az egészségügyi ellátó rendszer része minden olyan egészségügyi szolgáltató, amely a szakmai normák alapján meghatározott egészségügyi szolgáltatás nyújtására - a külön jogszabályban foglalt eljárási rend szerint - működési engedéllyel rendelkezik.

2. § (1) Az 1. §-ban foglalt szolgáltatók működtetői közül a központi költségvetés egyes fejezeteiben szereplő egészségügyi intézmények fenntartóit - egyetemi klinikák esetében az egyetemet - és az egészségügyi intézménytulajdonos helyi önkormányzatokat, valamint a területi egészségügyi ellátásra állami szervvel vagy helyi önkormányzattal szerződést kötött egyéb fenntartókat - egyház, alapítvány, egészségügyi vállalkozás, magángyakorlatot folytató orvos stb. (a továbbiakban: fenntartó) - együttesen és a kötelező egészségbiztosításban az Egészségbiztosítási Alap kezeléséért felelős szervet kötelezettség terheli, hogy a kapacitáslekötési megállapodásokban kijelölt szolgáltatások tekintetében, a szakmai szabályok szerinti minőségben az egészségügyi szolgáltatónál ellátásokat biztosítsanak.

4. Az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedélyekről szóló 113/1996 (VII.23.) Korm.rendelet:

4. § (1) Az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító engedélyezési eljárás lefolytatása és a működési engedély kiadása az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (a továbbiakban: ÁNTSZ) feladat- és hatáskörébe tartozik.

9. § (1) Ellátási érdekből az e rendelet hatálybalépése napján működő egészségügyi szolgáltatók részére, a tisztifőorvos a helyszíni vizsgálat során tapasztalt hiányosságok - határidő tűzésével történő - megszüntetésére való kötelezés mellett ideiglenes működési engedélyt adhat ki.
(2) Az ideiglenes működési engedély a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott határideig adható ki.
(3) Amennyiben az egészségügyi szolgáltató az ideiglenes működési engedély alapjául szolgáló hiányosságokat - a helyszíni vizsgálat tanúsága szerint - pótolta, a tisztifőorvos az ideiglenes működési engedély visszavonása mellett működési engedélyt ad ki.
(4) Amennyiben a szakmai minimumfeltétel nincs meghatározva, ennek kiadásáig az egészségügyi szolgáltató - kérelemre - ideiglenes működési engedélyt kap. A minimumfeltétel megjelenését követően az illetékes intézet az egészségügyi szolgáltató kérelmére 30 napon belül az ideiglenes működési engedélyt felülvizsgálja, és ha az egészségügyi szolgáltató a feltételeknek megfelel, működési engedélyt ad ki.
(5) Az ideiglenes működési engedély a (2) bekezdésben megjelölt határidőt követő 4. hónap 1. napjáig érvényes.

5. A társadalombiztosításról szóló 1975. évi II. törvény végrehajtásáról szóló 89/1990 (V.1.) MT rendelet:

19/D. § (1) Az orvosi rehabilitációs ellátás keretében - külőn jogszabályban meghatározott orvos által - rendelhető gyógyfürdőellátások:
a) termál gyógymedence (ideértve  a hévizi tófürdőt is),
b) termál kádfürdő,
c) iszappakolás, iszapfürdő,
d) súlyfürdő,
e) szénsavas fürdő,
f) orvosi gyógymasszázs,
g) víz alatti vízsugármasszázs,
h) víz alatti csoportos gyógytorna,
i) komplex gyógyfürdőellátás
j) csoportos gyógyúszás 18 éves kor alatt.
(2) Az (1) bekezdésben felsorolt gyógyfürdőellátások társadalombiztosítási támogatása az OEP által elfogadott, és évente felülvizsgált ÁFÁ-val növelt ár 100 százalékának megfelelő összeg.
(5) A MEP gyógyfürdőellátásra azzal a gyógyfürdővel köt szerződést, amely
a) az (1) bekezdés a)-h) pontjaiban felsorolt gyógyfürdőellátások közül legalább négy fajta, vagy
b) az (1) bekezdés j) pontja szerinti gyógyfürdőellátás
szolgáltatására alkalmas.
(6) A gyógyfürdőellátások társadalombiztosítási támogatásának utólagos elszámolása a gyógyfürdő és a MEP között létrejött szerződés alapján történik. Társadalombiztosítási támogatás csak szabályosan kitöltött és érvényes utalvány alapján számolható el.

A vizsgálat megállapításai:

A Gellért Gyógyfürdő szanatóriumi jellegű ágyait, az OEP a gyógyfürdő ellátás költségvetési fejezetéből finanszírozta. A 89/1990 MT rendelet 19/D. §-át módosító 203/1996 (XII. 23.) Korm. rendelet hatályba lépésétől kezdve azonban az Egészségbiztosítási Pénztár a gyógyfürdő kezelések árához csak a járóbetegként történő igénybevétel esetén tudott támogatást nyújtani, így a "kórházi" ágyakat nappali kórházként - gyakorlatilag járóbeteg ellátásként - az ún. komplex gyógyfürdő ellátás keretében működteték tovább. Fenti gyógykezelés finanszírozásának megváltozása következtében megszünt a betegek gyógyfürdőben való éjszakai ellátásának a lehetősége.
A panaszos által sérelmezett esetben tehát a Kormány döntése alapján szűkítették a központilag támogatott egészségügyi ellátások körét. A panaszos álláspontja szerint ez a Kormány-döntés és az OEP eljárása az Alkotmány 70/D. § -ában deklarált lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való joggal összefüggésben visszásságot okozott.
Az Alkotmány biztosította lehető legmagasabb szintű testi és lelki egészséghez való jog valójában jogként meghatározott alkotmányos követelmény az állammal szemben. E jog az állam kötelezettségét fogalmazza meg arra, hogy a nemzetgazdaság teherbíróképességéhez, az állam és a társadalom lehetőségeihez igazodva olyan gazdasági és jogi környezetet teremtsen, amely biztosítja az állampolgárok egészséges életéhez szükséges legkedvezőbb munkavédelmi, egészségügyi intézményi, valamint az orvosi ellátással kapcsolatos feltételeket. Az állam tehát köteles megfelelő egészségügyi intézményeket létesíteni, a betegek orvosi ellátását megszervezni, de nem köteles valamennyi egészségügyi ellátást a társadalombiztosítás keretében finanszírozni. A társadalombiztosítás szolgáltatási rendszerét azonban nem lehet korlátok nélkül szűkíteni, a finanszírozott szolgáltatásokat mértéktelenül csökkenteni. A korlátozások évek óta alkalmazott technikája, a szolgáltatások előre nem látható mértékű csökkentése, napi gazdaságpolitikának való kiszolgáltatása jogbizonytalanságot idéz elő. Minden biztosításnak, különösen a társadalombiztosításnak lényegi eleme, hogy kiszámítható szolgáltatásokat nyújtson, a lehetőségekhez képest biztonságot garantáljon. Ennek különös jelentősége van az olyan már eleve hátrányos helyzetű, kiszolgáltatott állampolgárok esetében, akik betegségük miatt egészségügyi ellátásra szorulnak. Egy az eddigiekben biztosított ellátás megszüntetése érdek és jogsérelmet idézhet elő, így a társadalombiztosítási rendszer stabilitásának alkotmányos követelményének veszélyét is jelentheti. Kérdés azonban, hogy ez a veszélyeztetettség a panaszos által sérelmezett fenti esetben mennyire konkrét. Az Alkotmánybíróság 54/1996. (XI.30.) AB határozatában megfogalmazott álláspontja szerint a társadalombiztosítási rendszer működésének minimális garanciája, hogy a szolgáltató intézmények hiánya miatt senki ne maradjon ellátatlanul. Az Alkotmánybíróság szerint tehát konkrét veszélyt az jelentené, ha az ország egyes területein az egészségügyi intézményrendszer és az orvosi ellátás teljesen hiányozna. Jelen esetben ez akkor valósulna meg, ha a gyógyfürdőellátás finanszírozását teljes egészében megszüntetnék. Hazánkban a piacgazdaság megvalósulásával az állam az egészségügyi ellátásnak a korábbinál szűkebb körét biztosítja, jelentős hányadát autonómiával rendelkező tulajdonosok által fenntartott intézmények nyújtják. Az állam tehát a társadalombiztosításon keresztül oly módon gondoskodik a biztosítottak egészségügyi ellátásáról, hogy a különböző tulajdonban álló egészségügyi intézményektől szolgáltatásokat vásárol a biztosítottak számára. Alkotmánybíróság fentiekben említett határozata alapján alkotmányos jog sérelme emiatt csak olyan szélső esetben állapítható meg, ha egyértelmű, hogy az adott területen a rendszer eleve alkalmatlan az államot terhelő kötelezettségek minimumának teljesítésére. 
Mindezekre tekintettel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár eljárásában, mivel egy jogszabályban előírt kötelezettséget teljesítve módosította a Gellért Gyógyfürdőt fenntartó Budapest Hévizei Rt-gal kötött finanszírozási szerződést olymódon, hogy a fekvőbeteg ellátás finanszírozását megszüntette, alkotmányos joggal kapcsolatos visszásságot nem állapítottam meg. A Kormány ezt a kötelességet előíró rendeletének pedig alkotmányossági szempontból való vizsgálatára nincs hatásköröm, ez az Alkotmánybíróság kompetenciája.

Budapest, 1999. november 13.

Gönczöl Katalin