Az alapvető jogok biztosának
Jelentése
az AJB-366/2012. számú ügyben

Előadó: dr. Tóth Lívia
Az eljárás megindítása
A panaszos az egri Markhot Ferenc Kórház Pszichiátriai és Addiktológiai Osztályán fekvő élettársának gondnokaként sérelmezte az egészségügyi intézmény korlátozó intézkedésekkel kapcsolatos eljárását.
Tekintettel arra, hogy a beadvány alapján felmerült a beteg alapvető joga sérelmének gyanúja, az ügyben az alapvető jogok biztosáról szóló 2011. évi CXI. törvény (Ajbt.) alapján vizsgálatot rendeltem el. A vizsgálat eredményes befejezése érdekében az üggyel kapcsolatban tájékoztatást kértem a gyöngyösi Bugát Pál Kórház és az egri Markhot Ferenc Kórház orvos-igazgatójától is.

Alkalmazott jogszabályok
·	Magyarország Alaptörvénye
·	Az alapvető jogok biztosáról szóló 2011. évi CXI. törvény (Ajbt.)
·	Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.)
·	A pszichiátriai betegek intézeti felvételének és az ellátásuk során alkalmazható korlátozó intézkedések szabályairól szóló 60/2004. (VII. 6.) ESzCsM rendelet (ESzCsM rendelet)

Az érintett alapvető jogok és alapelvek
·	A jogállamiság elvéből levezethető jogbiztonság követelménye [Alaptörvény B) cikk (1) bekezdés: „Magyarország független, demokratikus jogállam.”]
·	Az élethez és az emberi méltósághoz való jog [Alaptörvény II. cikk: „Az emberi méltóság sérthetetlen. Minden embernek joga van az élethez és az emberi méltósághoz, a magzat életét a fogantatástól kezdve védelem illeti meg.” ]
·	A személyes szabadsághoz való jog [Alaptörvény IV: cikk (1)-(2) bekezdés „Mindenkinek joga van a szabadsághoz és a személyi biztonsághoz.” „Senkit nem lehet szabadságától másként, mint törvényben meghatározott okokból és törvényben meghatározott eljárás alapján megfosztani. […]”]

A megállapított tényállás
A panaszos beadványában cselekvőképességet kizáró gondnokság alatt álló élettársa egészségügyi ellátása során két dolgot sérelmezett.
Egyrészt kifogásolta, hogy élettársát a gyöngyösi Bugát Pál Kórház Rehabilitációs Elmegyógyászati Osztályán történt kezelés közben, 2011 júliusában átszállították az egri Markhot Ferenc Kórházba, ám őt mint törvényes képviselőjét erről nem értesítették.
Sérelmezte továbbá, hogy az egri Markhot Ferenc Kórházban, ahol az eljárás megindulásakor gyógykezelését végezték, rendszeresen leszíjazták élettársát, teljesen az ágyhoz rögzítették. A beteg ott tartózkodása alatt sokat fogyott, rossz állapotba került. A panaszos többször szólt a nővéreknek, de ők a rögzítés tényét a főorvos utasításával indokolták. Álláspontja szerint az osztályon nem gondozzák, hanem büntetik a betegeket, ami álláspontja szerint megengedhetetlen és az emberi méltósághoz való jogot sértőnek tart. 
A beteg átszállításával kapcsolatos tájékoztatás elmulasztásának ügyében a Bugát Pál Kórház orvos-igazgatója arról tájékoztatott, hogy a beteg ellátása a szakmai szabályoknak megfelelően történt. Mellékelte a Rehabilitációs Elmegyógyászati Osztály osztályvezető főorvosának tájékoztatását is, mely szerint a páciens paranoid schizophreniában és mentalis retardatioban szenvedett, zavart volt, folyamatos hallucinációk jelentkeztek nála. Veszélyeztető állapota miatt konzultációt követően az egri Markhot Ferenc Kórházba történő áthelyezéséről döntöttek. Tekintettel arra, hogy a betegnek élettársa volt a gondnoka, őt az eljárásról értesítették, és mivel naponta látogatta a gondozottat, többször is tájékoztatták a várható áthelyezésről. Az áthelyezést megelőző nap vizit közben több szakorvos és szakdolgozó jelenlétében történt a tájékoztatás, az áthelyezéssel kapcsolatban a panaszos nemtetszését fejezte ki, mert számára egyszerűbb volt a gyöngyösi kórházban látogatni gondnokoltját. Az áthelyezés napján a szociális munkás telefonon nem tudta őt értesíteni, mert készülékkel nem rendelkezik.
Az egri egészségügyi intézményben alkalmazott korlátozó intézkedésekkel kapcsolatban a Markhot Ferenc Kórház orvos-igazgatója arról tájékoztatott, hogy 2011. július 25-én érkezett a Pszichiátriai Osztályra a beteg közvetlen veszélyeztető állapota miatt, a bírósági szemlére történő bejelentés 24 órán belül megtörtént, a bíróság indokoltnak tartotta a kezelést. Jelentős dózisú antipszichotikum és szedatívum alkalmazása mellett az észlelő orvosa elrendelte, az osztályvezető főorvos pedig jóváhagyta a korlátozó intézkedéseket, melyekre számos alkalommal sor került a beteg ön- és környezetét is veszélyeztető állapota miatt. Az igazgató arról is tájékoztatott, hogy a korlátozó intézkedések dokumentálására szolgáló adatlapokat hetente postázták a betegjogi képviselő részére.

A vizsgálat megállapításai
1. A hatáskör tekintetében
Az alapvető jogok biztosának feladat- és hatáskörét, valamint az ezek ellátásához szükséges vizsgálati jogosultságokat Ajbt. határozza meg. A jogszabály 18. § (1) bekezdése szerint az alapvető jogok biztosához bárki fordulhat, ha megítélése szerint – többek között – közszolgáltatást végző szerv tevékenysége vagy mulasztása a beadványt tevő személy alapvető jogát sérti vagy annak közvetlen veszélyével jár (a továbbiakban együtt: visszásság), feltéve, hogy a rendelkezésre álló közigazgatási jogorvoslati lehetőségeket – ide nem értve a közigazgatási határozat bírósági felülvizsgálatát – már kimerítette, vagy jogorvoslati lehetőség nincs számára biztosítva.
Az Ajbt. 18. § (1) bekezdés l) pontja és a 18. § (2) bekezdésének e) pontja alapján az alapvető jogok biztosa által vizsgálható közszolgáltatást végző szervnek minősül – függetlenül attól, hogy milyen szervezeti formában működik – a jogszabályban közszolgáltatásként megjelölt tevékenységet végző szervezet. Az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény 1. § (2) bekezdésének b) pontja szerint egészségügyi közszolgáltatás: a részben vagy egészben a központi költségvetés és az Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozott egészségügyi szolgáltatás. A fentiek alapján a korábbi ombudsmani gyakorlattal összhangban közszolgáltatást végző szervek körébe tartoznak az egészségügyi intézmények.

2. Az alapjogok tekintetében
1. Az alapvető jogok biztosa egy adott társadalmi probléma mögött álló összefüggés-rendszer feltárása során autonóm, objektív és neutrális módon, kizárólag alapjogi érvek felsorakoztatásával és összevetésével tesz eleget mandátumának. Az ombudsmani intézmény megalakulása óta az állampolgári jogok országgyűlési biztosa következetesen, zsinórmértékként támaszkodott az Alkotmánybíróság alapvető jogállami garanciákkal és az alapjogok tartalmával kapcsolatos elvi megállapításaira, valamint – az ombudsmani jogvédelem speciális vonásainak megfelelően – alkalmazta az alapjog-korlátozás alkotmányosságát megítélni hivatott egyes alapjogi teszteket.
Az Alaptörvény B) cikk (1) bekezdése alapján Magyarország független, demokratikus jogállam Az Alkotmánybíróság korábbi töretlen gyakorlata alapján ennek a jogállami minőségnek nélkülözhetetlen eleme a jogbiztonság. Az Alkotmánybíróság által gyakran hivatkozott tétel, hogy a jogbiztonság az állam – s elsősorban a jogalkotó – kötelességévé teszi annak biztosítását, hogy a jog egésze, egyes részterületei és az egyes jogszabályok is világosak, egyértelműek, működésüket tekintve kiszámíthatóak és előreláthatóak legyenek a norma címzettjei számára. Vagyis a jogbiztonság nem csupán az egyes normák egyértelműségét követeli meg, de az egyes jogintézmények működésének kiszámíthatóságát is.
Az Alkotmánybíróság döntéseiben felhívta a figyelmet arra, hogy a jogállamiságnak számos összetevője van. Továbbra is irányadó alkotmánybírósági tézis, hogy a jogállamiság elvéből folyó egyik legfontosabb alapkövetelmény a közhatalom, a közigazgatás törvény alá rendeltsége: a közhatalommal rendelkező szervek a jog által megállapított működési rendben, a polgárok számára megismerhető és kiszámítható módon szabályozott korlátok között fejtik ki tevékenységüket. A közigazgatás törvényessége akkor valósul meg, ha jogilag szabályozott eljárási keretek között működik, a jogkorlátozásra adott felhatalmazást pedig törvényi szinten pontosan kell meghatározni. Nem hagyható figyelmen kívül továbbá, hogy a kiszámíthatóság – beleértve az egységes jogalkalmazást – és az eljárási garanciák biztosítása szorosan összekapcsolódik az egyes alanyi alapjogok, szabadságjogok védelmével, mintegy kölcsönösen feltételezik egymást. 
2. Az Alaptörvény II. cikke alapján az emberi méltóság sérthetetlen. Minden embernek veleszületett joga van az élethez és az emberi méltósághoz, amelyektől senkit nem lehet önkényesen megfosztani. Az emberi méltóság az emberi élettel eleve együtt járó minőség, amely oszthatatlan és korlátozhatatlan, s ezért minden emberre nézve egyenlő. Az egyenlő méltósághoz való jog az élethez való joggal egységben azt biztosítja, hogy ne lehessen emberi életek értéke között jogilag különbséget tenni. Emberi méltósága és élete mindenkinek érinthetetlen, aki ember, függetlenül fizikai és szellemi fejlettségétől, illetve állapotától, és attól is, hogy emberi lehetőségéből mennyit valósított meg, és miért annyit.
Az Alkotmánybíróság a 8/1990. (IV. 23.) AB határozatban kimondta, hogy az emberi méltósághoz való jog általános személyiségi jog, amelynek egyes fontos eleme az önrendelkezés szabadsága, az önrendelkezéshez való jog. Ugyanebben a határozatban hívta fel a figyelmet arra az Alkotmánybíróság, hogy az önrendelkezési jog – mint az összes ún. különös személyiségi jog – az egyén autonómiáját, az egyéni döntés szabadságát védi.
3. Az Alkotmánybíróság jelentésében kiemelte, hogy az „Emberi Jogok Európai Egyezményéből, illetve a Bíróság esetjogi gyakorlatából, valamint a […] nemzetközi dokumentumokból megállapítható, hogy az elmebetegek tekintetében az ön- és közveszélyesség oka lehet a személyi szabadság korlátozásának, a kötelező pszichiátriai gyógykezelésnek. A nemzetközi dokumentumok és a Bíróság gyakorlata is a hangsúlyt főképpen az eljárási garanciákra helyezi, azaz, hogy az elmebetegség miatt történő szabadságkorlátozás ne lehessen önkényes, csak a szükséges mértékű legyen, és csak a szükséges ideig tartson.” 
A személyi szabadság alapjogával [Alkotmány 55. § (1) bekezdés] kapcsolatban az Alkotmánybíróság rámutatott, hogy „e jog érvényesülése vizsgálható valamennyi – a személyi szabadságot valóban érintő – állami intézkedés alkotmányossági megítélésekor. […] A személyes szabadsághoz való jog érdemben felhívható valamennyi, a mozgás és a helyváltoztatást is korlátozó jogszabály alkotmányossági megítéléséhez. […] Ezen jogok korlátozásának alkotmányossága, a minden alapjog korlátozására irányadó – az Alkotmány 8. § (2) bekezdésébe foglalt – követelmények figyelembevételével dönthető el. […] Az Eütv. pszichiátriai betegekre vonatkozó rendelkezései nyilvánvalóan érintik az Alkotmány 55. § (1) bekezdésébe foglalt személyes szabadsághoz való jog érvényesülését.” 
Az Alkotmánybíróság szerint a személyes szabadság korlátozásával szemben fennálló alkotmányos követelmény, hogy a korlátozás feleljen meg a szükségesség és arányosság kritériumának.1

3. Az ügy érdeme tekintetében
Amint azt korábbi vizsgálataim során is tettem, a vizsgálat lefolytatása során figyelembe vettem azt az – ombudsmani típusú jogvédelem szempontjából is releváns – általános érvényű alkotmánybírósági megállapítást is, amely szerint a tudományos igazságok kérdésében állást foglalni csak maga a tudomány lehet kompetens2, a tudományos igazságok, szakkérdések eldöntésére a tudomány és nem a jogvédelem képviselői hivatottak. Ennek megfelelően mivel a pszichiátriai beteg veszélyeztető, illetve közvetlen veszélyeztető magatartásának3 megállapítása orvos szakmai kérdés, ezért ennek vizsgálata nem tartozik a hatáskörömbe.
Tekintettel arra, hogy a beteg átszállításáról a tájékoztatás szerint a panaszost mint törvényes képviselőt értesítette a gyöngyösi kórház, a panasz ezen részét érintően alapvető joggal összefüggő visszásságot nem állapítottam meg.
Az Alaptörvény külön nem nevesíti a betegjogokat, az emberi méltósághoz való jogból, és az önrendelkezési jogból azonban levezethetőek. Az Eütv. betegjogi katalógusa nevesíti – többek között – a beteg emberi méltósághoz való jogát, tájékoztatásához való jogát, és önrendelkezési jogát. Ezen jogok maradéktalan érvényesülését segíti elő az Eütv. X. fejezete, amely – szem előtt tartva, hogy „a pszichiátriai beteg személyiségi jogait egészségügyi ellátása során – helyzetére való tekintettel – fokozott védelemben kell részesíteni”4 – speciális szabályokat megállapítva rendelkezik a pszichiátriai betegek gyógyításáról és gondozásáról. Ilyen speciális szabály többek között, hogy „a 192-193. §-ban foglalt korlátozások5 elrendeléséről a betegjogi képviselőt és a beteg törvényes vagy meghatalmazott képviselőjét haladéktalanul értesíteni kell.”6 Továbbá: „Az e fejezetben foglalt betegjogi korlátozásokat részletesen dokumentálni és indokolni kell.”7
A vizsgálat során a Markhot Ferenc Kórház igazgatója rendelkezésemre bocsátotta a Pszichiátriai Osztály korlátozó intézkedések elrendeléséről és alkalmazásának szabályairól szóló szabályzatát, valamint a beteggel szemben alkalmazott intézkedések dokumentálására szolgáló adatlapok másolatait. Az adatlapok szerint 2011. július 28. és szeptember 12. között számos alkalommal alkalmaztak korlátozó intézkedést a pácienssel szemben, szinte kivétel nélkül testi kényszert, rögzítést, lekötést. Az adatlapokból az is kitűnik, hogy a betegjogi képviselőnek történő lejelentés majdnem minden esetben a korlátozó intézkedés elrendelését követő 2-7 napon belül történt meg.
A számomra megküldött „A pszichiátriai betegek intézeti felvételéről és ellátásuk során alkalmazható korlátozó intézkedésekről” szóló utasítás 4.2.8. pontja szerint „amennyiben a korlátozó intézkedések fenntartása szükséges, az orvos legkésőbb 16 óra eltelte után felülvizsgálja, és a korlátozás folytatólagos elrendelését dokumentálja a 6.4. melléklet szerinti nyomtatványon. Ezt követően legalább 72 óránként megismétli a felülvizsgálatot, és azt dokumentálja. Tartós korlátozó intézkedésekre szoruló mentálisan retardált, vagy demens betegeknél a felülvizsgálatot legalább 168 óránként el kell végezni, és dokumentálni.” Ugyanezen dokumentum 4.2.11. pontja szerint „az orvos szükség szerint tájékoztatja a korlátozó intézkedés szükségességéről a beteg törvényes képviselőjét, vagy a beteg által megjelölt személyt. Ennek megtörténtét szintén a 6.4. nyomtatványon kell dokumentálnia.” A 4.2.12. alapján pedig „az alkalmazott korlátozó intézkedésekről hetente egy alkalommal, hétfői napon (vagy ha az munkaszüneti nap, akkor a rákövetkező első munkanapon) a szervezeti egység felelős vezetője köteles jelentést küldeni a betegjogi képviselőnek a 6.5. melléklet szerinti nyomtatvány kitöltésével. […]”
A „Kényszerintézkedések alkalmazása” című műveleti utasítás 4.2. pont 13. alpontja előírja, hogy „a betegjogi képviselőhöz 168 óránként (hetente) kell a kényszerintézkedésekről szóló összefoglaló jelentést eljuttatni.”
Az intézményi szabályzatok fent részletezett rendelkezései nincsenek összhangban a pszichiátriai betegekkel szemben alkalmazható korlátozó intézkedésekre vonatkozó jogszabályi rendelkezésekkel. 
Az Eütv. 194. § (1) bekezdése szerint „a 192-193.§-ban foglalt korlátozások elrendeléséről a betegjogi képviselőt és a beteg törvényes vagy meghatalmazott képviselőjét haladéktalanul értesíteni kell.” E garanciális szabálynak a feltárt intézményi szabályozás, illetve gyakorlat, mely szerint az intézkedésekről heti egy alkalommal, „tömbösítve” tájékoztatja az intézmény a betegjogi képviselőt, nem felel meg. Az EszCsM rendelet 5.§ (9) bekezdése megfogalmaz ugyan enyhébb szabályokat értelmi fogyatékosság, illetve demencia következtében tartós veszélyeztető magatartást mutató, szabad mozgásukban folyamatosan korlátozott betegekkel szemben8, azonban ezen enyhébb szabályok az osztály, a részleg és az intézet elhagyásának megtagadása, megakadályozása, az intézet területén történő mozgás korlátozása esetén érvényesülhetnek. A jogalkotó kifejezetten kiveszi az enyhébb felülvizsgálati és jelentési szabályok alkalmazhatósága köréből az elkülönítést, a testi kényszert, a rögzítést és a lekötést mint a személyi szabadságot legsúlyosabban korlátozó intézkedéseket. Ezek esetében tehát az általános szabályok érvényesülnek, azaz az elrendelésről mind a törvényes/meghatalmazott képviselőt, mind a betegjogi képviselőt minden esetben haladéktalanul kell értesíteni. 
A fenti szabály egyértelmű előírást tartalmaz a betegjogi képviselő értesítésére nézve, a szigorú határidőhöz kötés, a jelentés haladéktalansága garanciális jelentőségű szabálya az Eütv-nek. Jelentősége abban áll, hogy a kiszolgáltatott helyzetben lévő beteg érdekeinek, jogainak védelmére hivatott személy a leghamarabb értesüljön e súlyos alapjog-korlátozásról, és annak figyelemmel kísérésével, a szükségesség-arányosság kritériumainak szem előtt tartásával biztosíthassa az eljárás törvényességét.
A fentiekből következően megállapítom, hogy az egri Markhot Ferenc Kórház Pszichiátriai Osztályán kezelt betegekkel szembeni korlátozó intézkedések alkalmazásának gyakorlata, illetve ennek alapjául szolgáló intézményi szabályozása ellentétes az egészségügyi törvény garanciális rendelkezéseivel, mely a jogállamiságból levezethető jogbiztonság követelményével, a betegek emberi méltósághoz való jogával, és a személyes szabadság korlátozásnak garanciális alapelvével összefüggésben visszásságot okoz.

Intézkedéseim
A feltárt alapvető jogokkal összefüggő visszásság orvoslása érdekében az Ajbt. 32.§ (1) bekezdése alapján felkérem az egri Markhot Ferenc Kórház orvos-igazgatóját, hogy intézkedjék a pszichiátriai betegekkel szemben alkalmazható korlátozó intézkedésekről szóló kórházi szabályzat jogszabályoknak megfelelő átdolgozásáról és a gyakorlatban történő maradéktalan érvényesítéséről, valamint a jövőben fordítson fokozott figyelmet a korlátozó intézkedések jogszerű alkalmazására és dokumentálására.

Budapest, 2013. január 22.
Prof. Dr. Szabó Máté sk.

Melléklet: Lábjegyzet
1 36/2000. (X. 27.) AB határozat
2 34/1994. (VI. 24.) AB határozat, ABH 1994, 177, 182.
3 Ld. Eütv. 188. § b) és c) pontja
4 Eütv. 189. § (1) bek.
5 A személyes szabadság korlátozása és az egészségügyi dokumentáció megismeréséhez való jog korlátozása
6 Eütv. 194. § (1) bek.
7 Eütv. 194. § (2) bek.
8 A felülvizsgálatot, dokumentációt és a jelentést 168 óránként kell elvégezni.