Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának 
Jelentése
az AJB 89/2010. számú ügyben
(Előzményi ügy OBH 3046/2009. sz.)

Előadó: dr. Szabó-Tasi Katalin
Az eljárás megindulása
A gyermekvédelem, nevelés és oktatás témáját feldolgozó Fordulópont című szakfolyóirat XI. évfolyamának 43. számában (2009/1.) „Veszélyeztetett gyerek a kiserdőben – és a bürokrácia útvesztőiben” címmel [Varju Emese Dóra (Fordulópont, 2009/I., 81-90. oldal)] közölt esettanulmány alapján, – amelyben a szerző egy hajléktalan család és különösen kiskorú gyermekük szociális alapellátás keretében biztosított ellátásának anomáliáiról számolt be – vizsgálatot indítottam.
Tekintettel arra, hogy az esettanulmány alapján felmerült a jogállamiságból eredő jogbiztonsághoz, továbbá a gyermeket a családja, az állam és a társadalom részéről megillető kiemelkedő védelemhez fűződő joga sérelmének gyanúja, az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény (Obtv.) 16. § (2) bekezdése alapján hivatalból vizsgálatot indítottam.
A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény (Gyvt.) a gyermeki jogok védelmét kiemelt feladatommá teszti, a Gyermekjogi Projekt keretében folytatott tevékenységem során pedig különös figyelmet szentelek a gyermeki jogok érvényesülésének. Figyelemmel arra, hogy a projekt 2009. évi témaköre a gyermekeket érintő agresszió, ideérte a gyermekeket a gyermekvédelmi rendszeren belül ért agressziót (rendszerabúzust) is, jelen ügy vizsgálatát többszörösen indokoltnak és megalapozottnak tartottam.
Az ügy feltárása érdekében az Obtv. 18. § (2) bekezdése alapján tájékoztatást kértem a Budapest Főváros X. Kerület Kőbányai Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatala (gyámhivatal) vezetőjétől, a Kőbányai Védőnői szolgálattól (védőnő) és a Kőbányai Gyermekjóléti Központtól (gyermekjóléti központ).

Az érintett alkotmányos jogok
A Magyar Köztársaság Alkotmánya
2. § (1) A Magyar Köztársaság független, demokratikus jogállam. (A jogállamiság és jogbiztonság elve) 
67. § (1) A Magyar Köztársaságban minden gyermeknek joga van a családja, az állam és a társadalom részéről arra a védelemre és gondoskodásra, amely a megfelelő testi, szellemi és erkölcsi fejlődéséhez szükséges. (A gyermekek védelemhez való joga)

Alkalmazott jogszabályok
1997. évi XXXI. törvény (Gyvt.) a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról
149/1997. (IX.10) kormányrendelet (Gyer.) a gyámhatóságokról, valamint a gyermekvédelmi és gyámügyi eljárásról
1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) az egészségügyről
49/2004. (V. 21.) ESzCsM rendelet a területi védőnői ellátásról

A megállapított tényállás
A cikkben írtak szerint az eset egy 2004 tavaszán született leánygyermeket érintett, aki édesanyjával és nagyapjával élt egy lakótelep melletti kiserdőben, gyakorlatilag hajléktalanként, olyan körülmények között, amelyek megfelelő testi, szellemi és erkölcsi fejlődését) nagy valószínűséggel nem biztosították. A család gondozását, a Kőbányai Gyermekjóléti Központ családgondozója végezte, aki több alkalommal is kísérletet tett arra, hogy felhívja más gyermekvédelmi feladatokat ellátó szervek figyelmét a kislány rossz helyzetére. A gyámhivataltól a családgondozó jelzésben kérte a gyermek ideiglenes hatályú elhelyezését. A gyámhivatal – a családgondozó beszámolója szerint – az ügyet először érdemi vizsgálat nélkül lezárta, majd egy évvel később, amikor a gyermek helyzetében ismételten problémák merültek fel, tárgyalást folytatott le, amelynek során felkérte a családot, hogy távozzanak jelenlegi tartózkodási helyükről, és az ügyet áttette ahhoz a vidéki gyámhivatalhoz, amelynek területén a gyermek állítólagos állandó lakcíme található, és az ügyet ismételten lezárta.
A cikkben írtakra tekintettel az Obtv. 18. § (4) bekezdése alapján felkértem a Polgármesteri Hivatal hivatalvezetőjét, tájékoztasson arról, hogy a gyámhivatal honnan értesült a szóban forgó ügyről, pontosan mikor és milyen eljárási cselekményeket tett az ügyben és milyen indokok alapján zárta le, nyitotta meg újra, majd zárta le ismételten az ügyet, és mennyiben követte nyomon a gyermek sorsát az ügy lezárása után.
Válaszában a gyámhivatal vezetője arról tájékoztatott, hogy az ügyben hatósága nem járt el, és a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (Ket.) alapján megkeresésemet áttette a Kőbányai Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Szociális és Egészségügyi Főosztálya, Szociális Osztály Gyámhatóságához (jegyzői gyámhatóság). Kérdésemre érdemi választ tehát a (jegyzői) gyámhatóságtól, illetve további megkeresésemre a gyermekjóléti szolgálattól kaptam. A gyermek védőnői ellátásban való részesülésével kapcsolatban a Kőbányai Védőnői Szolgálatot kerestem meg, választ azonban az ÁNTSZ Budapest X-XVII. Kerületi Intézetének vezetőjétől kaptam.

I. Tekintettel arra, hogy vizsgálatom során hivatalos információként a megkeresett szervek hivatalos álláspontját kell tekintenem, a tényállást a rendelkezésemre bocsátott iratokból rekonstruáltam. A gyermekjóléti központ és a gyámhatóság eljárása alapján a gyermek sorsa körüli hivatalos intézkedések a következőképpen alakultak: 
2007.02.15. Az utcai szociális munkások jelzik az esetet a gyermekjóléti központnak.
2007.02.19. (Családlátogatást végez) Az utcai szociális munkás meglátogatja a családot. Kijelölik a családgondozót.
2007.02.22. Az utcai szociális munkás tájékoztatást kér a kerületi védőnőtől. 
2007.02.26. Családlátogatás, információszerzés, segítség felajánlása.
2007.03.07. Tájékoztatás érkezik a családot ellátó, a XIV. kerületi védőnőtől.
2007.03.26. Tájékoztatás érkezik az állandó lakcím szerinti hivataltól.
2007.03.27. Családlátogatás. A család az együttműködést elutasítja, ellenséges magatartás a nagyapa részéről. Rendőri kíséretben ismételt családlátogatás. A szociális munkás beszélget a szemétdombon (eldobott drogos fecskendőkkel is fertőzött területen) egyedül játszó kislánnyal. 
2007.04.02. Intézményi „team” megbeszélés, azonnali intézkedés szükségességét látják.
2007.04.03. Javaslattétel a gyámhatóságnak a gyermek ideiglenes hatályú elhelyezésére.
2007.04.12. A gyámhatóság telefonon kéri a családgondozót, hogy ismét látogassák meg a családot, és tájékoztassák az eredményről. Az épületet elhagyták, kívülről lelakatolták. 
2007.05.13. A gyámhatóság értesíti a családsegítőt, hogy miután a család már nem tartózkodik a kiserdőben, az ügyet átadták a család állandó lakhelye szerinti hivatalnak. 
2007.05.17. A gyámhatóság ismételt kérésére a családsegítő újból kiment a kiserdőbe, ahol csak a nagyapa tartózkodott. Ellenséges volt, nem adott tájékoztatást a lánya és az unokája tartózkodási helyéről. Nem volt jele annak, hogy a gyermek a kiserdőben tartózkodna. 
2007.05.21. Tájékoztatás a család állandó lakhelye szerinti hivataltól, hogy jelenleg a család ott sem tartózkodik. 
2007.11.19. A Vöröskereszt utcai szociális munkás jelzi, hogy a család ismét a kiserdőben él. 
2007.11.20. A családsegítő szociális munkása kimegy a helyszínre, de csak a lelakatolt kisházat találja.
2007.12.11. A családsegítő utcai szociális munkása ismét a helyszínre megy, a ház továbbra is le van lakatolva. 
2008.01.17. A családsegítő utcai szociális munkása ugyanazt tapasztalja, mint az előző látogatáskor. 
2008.03.19. Az Oltalom Karitatív Egyesület munkatársa jelzi, hogy a család ismét a kiserdőben él.
2008.03.26. A családsegítő munkatársa a helyszínre megy, a nagyapa ellenséges, fenyegető.
2008.03.31. Intézményi „team” megbeszélésen az ideiglenes hatályú elhelyezés iránti javaslatuk fenntartása mellett döntenek. 
2008.04.01. Levél a gyámhatóságnak az ideiglenes hatályú elhelyezési javaslat fenntartásáról
2008.04.08. A gyámhatóság levele arról, hogy rendőrség segítségét kérte, a gyermekjóléti szolgálat várja meg az eredményt.
2008.05.09. A gyámhatóság levele arról, hogy az anyával jegyzőkönyvet vett fel, aki ígéretet tett az együttműködésre a családsegítővel. Időpont egyeztetés.
2008.05.13. Az egyeztetett időpontban a család nem jelenik meg
2008.05.14. A gyámhatóságtól kapott telefonszámon a családsegítő tájékoztatja a családot az együttműködés fontosságáról, akik elmondják, hogy elfelejtették az időpontot. Az anya ígéretet tett a másnapi találkozásra. Egy időben megérkezik az anyával felvett jegyzőkönyv másolata, és a gyámhatóság felhívása a gyermekjóléti szolgálathoz gyermekvédelmi intézkedés kezdeményezésének megtételére 
2008.05.15. Az anya ígéretéhez híven bement a családsegítőhöz, együttműködőnek mutatkozott. Megosztotta az apjától való függésének élményét és tőle való félelmeit a családgondozóval, és segítséget kért. Időt kért, hogy átgondolja, hogy a felkínált segítségek közül mivel kíván élni.
2008.05.22. Családlátogatás a helyszínen, szívélyes fogadtatásban volt része a családgondozónak és az utcai szociális munkásnak.
2008.05.27. Az egész család (nagyapa, anya, unoka) megjelenik a családsegítő szolgálatnál, megállapodtak a segítségnyújtás formájában, alapellátás keretében, és megegyeztek, hogy legközelebb a gondozási tervet az anya aláírja.
2008.06.03. Az anya és a nagyapa megjelentek a családsegítőnél, az anya elzárkózott a gondozási terv aláírásától, és az anyaotthoni elhelyezést sem fogadta el. Tájékoztatták, hogy együttműködés hiányában gyermekvédelmi intézkedést kezdeményeznek. Miután a család távozott, a gyámhatóságnál ismét kezdeményezték az ideiglenes hatályú elhelyezést. 
2008.06.06. A gyámhatóság ügyintézője tájékoztatja a családsegítőt, hogy a család megjelent, jegyzőkönyvi nyilatkozatuk szerint visszaköltöznek állandó lakcímükre.
2008.06.16. Iratanyag a gyámhatóságtól az ügy ismételt áttételéről. 
2008.07.21. A családsegítő felhívja az állandó lakcím szerinti gyámhatóságot, hogy esetjelzéssel éljen, és hogy áttenné az anyagot. A hatóság kéri, hogy addig, amíg meggyőződik arról, hogy a család valóban ott tartózkodik-e, várjon, és csak akkor küldje az anyagot, ha valóban ott élnek.
2008.07.22. A X. kerületi gyámhatóság értesülése szerint a család nem tartózkodik az állandó lakcím szerinti településen. Kéri a családgondozót, ismét menjen ki a kiserdőbe, és tájékoztassa. A válaszlevélben a családgondozó fenntartja javaslatát az ideiglenes hatályú elhelyezésre, és rendőri intézkedésre tesz javaslatot. 
2008.08.19. A gyámhatóság az ideiglenes hatályú elhelyezésre tett javaslatot határozatban elutasítja. 
2008.09.04. Családlátogatás, csak a nagyapa van otthon, nem ad tájékoztatást a gyermekről és az anyáról.
2008.09.23. A családgondozó telefonon hívja az anyát, sikertelenül.
2008.10.06. Családlátogatás, a nagyapa ellenséges, fenyegető.
2008.10.09. A családgondozó telefonon hívja az anyát, sikertelenül.
2008.10.21. Családlátogatás, a ház kívülről lelakatolt.
2008.11.05. A gyámhatóság határozata jogerős.
2008.11.10. A családgondozó telefonon hívja az anyát, sikertelenül
2008.11.13. A családgondozó hívja az állandó lakcím szerinti gyermekjóléti szolgálatot és a Vöröskeresztet, de sehol nincs információ a családról. 
2008.12.04 Családlátogatás, a ház kívülről lelakatolt.
2009.09.08 Az állandó lakcím szerinti gyermekjóléti szolgálat tájékoztatása szerint a család a településen él.
A Gyermekjóléti Központ beszámolója szerint az eljáró szakemberek az ügy megítélése és vitele során több értelmezési, ebből kifolyólag döntési nehézséggel szembesültek. Elsősorban a gyermek veszélyeztetettségének megítélésekor szembesültek azzal, hogy pusztán anyagi indokokra hivatkozással nem kezdeményezhetik a családból kiemelést, és azt leszámítva, hogy a család egy komfort nélküli építményben élt, a gyermek jól táplált, megfelelő ruházatú volt. Az anya gondatlanságának megítélése, és a családon belüli problémák minősítése a központ munkatársai között is vitára adott alapot. Eredeti álláspontjuk az volt, hogy – tekintettel az anya kezdeti együttműködési hajlandóságára – a gyermek azon veszélyeztetése, amely lakókörnyezetéből fakadt, megszüntethető. 
Nehezen tudták megítélni, illetve feltárni a családon belüli erőszak létét, illetve azt, hogy a nagyapa rabiátus viselkedése milyen módon hat a gyermekre. Az együttműködési hajlandóság hullámzó mivolta miatt dilemmát jelentett a gyermek legfőbb érdekének megítélése során, illetve az is, hogy az éppen aktuális helyzet milyen beavatkozást, cselekvést igényel. Ebben a gyermekjóléti központ és a gyámhatóság véleménye eltért. A 2008. 03. 26-i látogatás „rádöbbentette a családgondozót, hogy a gyermek súlyos veszélynek van kitéve, ami életveszélyként is értékelhető. Ennek a helyzetnek az azonnali megszüntetésére nem láttunk esélyt. Intézményi team-en ezért döntöttünk az ideiglenes elhelyezés mellett”. [Részlet a Kőbányai Gyermekjóléti Központ intézményvezetőjének 2009. szeptember 18-án kelt leveléből] 
A gyámhatóság által rögzített lényeges események és eljárási cselekmények, illetve azok indokai a következők:
A családgondozó 2007. április 4-i jelzése során a gyermek ideiglenes hatályú elhelyezésére tett javaslatát a gyámhatóság nem tartotta megalapozottnak. Döntését azzal indokolta, hogy a jelzés szerint a szülő szeretettel bánik gyermekével, ellátása megfelelő. Azt, hogy hiányosak a higiéniás körülmények, illetve a gyermek felügyelete nem megfelelő, veszélyeztető tényezőként értékelte. A Gyvt. 72. § (2) bekezdése szerinti, ideiglenes hatályú elhelyezést megalapozó súlyos veszélyeztetettséget azonban nem találta megalapozottnak. A gyámhatóság álláspontja szerint nem valósult meg a gyermek olyan bántalmazása, elhanyagolása, amely életét közvetlen veszélynek tette ki, vagy fejlődésében jelentős, helyrehozhatatlan károsodást okozott. Véleményét az ügyintéző a helyszínen 2007. április 5-én történt személyes látogatására alapozta. Ennek során az anya a gyámhatóság képviselőjének azt nyilatkozta, hogy csak látogatóban tartózkodnak az erdős részen, életvitelszerűen egy vidéki településen élnek. Látszólag elfogadta, hogy az erdei körülmények nem alkalmasak a gyermek nevelésére. 
Mivel az ügyintéző 2007. április 14-én tájékoztatatást kapott a családgondozótól, hogy a család nem tartózkodik az erdőben, az ügyet áttette a vidéki jegyzői gyámhatósághoz. Megjegyzem, a tájékoztatás kiemelte, hogy a látogatás során a helyszínen tapasztalt körülményekből nem lehetett megállapítani, hogy a család véglegesen távozott-e a kiserdőből, vagy csak épp nem tartózkodtak ott.
Ezt követően 2008. április 8-án, azaz egy év elteltével érkezett jelzés arról, hogy a család ismét a kiserdőben tartózkodik, a gyermek fizikai értelemben jól ellátott, de a kortárs csoport, és a család együttműködési hajlandóságának hiánya miatt a családgondozó ismét javasolta a gyermek családból történő kiemelését. A gyámügyi ügyintéző ekkor a rendőrség segítségét kérte, ahonnét azt a tájékoztatást kapta, hogy felvették az anyával a kapcsolatot, aki ismét azt nyilatkozta, hogy vidéki otthonába kíván a gyermekkel visszatérni. A gyámhatóság szükségesnek tartotta az anya személyes meghallgatását, amihez rendőri segítséget kért. A meghallgatásra 2008. május 6-án került sor, ahol az anya együttműködést vállalt a hatósággal, amely alapján arra a következtetésre jutott, hogy a gyermek veszélyeztetettsége alapellátás keretében megszüntethető, ezért a családgondozót ismételt javaslattételre kérte fel. Az ideiglenes elhelyezésre vonatkozó javaslatot a családgondozó fenntartotta, azt a gyámhatóság ismét nem tartotta megalapozottnak. 
2008 júniusában a család ismét azt nyilatkozta, hogy vidéki lakcímükre költöznek, ezért a gyámhatóság az iratanyagot a vidéki hivatalhoz tette, majd értesítést kapott arról, hogy a család nem tartózkodik ott. 
2008 júliusában a gyámhatóság ismét felkérte a családgondozót a helyszín meglátogatására: A családgondozó július 22-i válasza szerint a család tartózkodási helye kérdéses, ha a kiserdőben vannak a gyermek veszélyeztetettsége – vélhetően – megalapozott. A helyszínre – egy korábbi fenyegetésre hivatkozással – nem ment ki. 
A gyámhatóság a rendőrség közreműködését kérte, és az ügyintéző a helyszínen meggyőződött arról, hogy a gyermek – bár a kiserdőben él – szépen ellátott, nincs veszélyeztetve, illetve hogy a család véglegesen vidéki otthonába készül visszaköltözni. A család valóban visszaköltözött, a kapott tájékoztatás szerint körülményeik rendeződtek. 

II. A gyermek védőnői hálózatban történt ellátásának feltárása
Bár megkeresésemre az illetékes ÁNTSZ kerületi tisztifőorvosa válaszolt, az anyag előadója maga a vezető védőnő volt. Ennek annyiban van relevanciája, hogy a válasz már a felügyeleti szerv jóváhagyásával jutott el hozzám.
A tájékoztatás szerint az ÁNTSZ 2007. évi irattárazott anyagában a kiskorú ügyével kapcsolatban nem található anyag. „A Gyermekjóléti Központ munkatársától hivatalos megkeresés nem érkezett az ÁNTSZ Budapest X-XVII. Kerületi Intézete, ezen belül a vezető védőnő felé […]” 
A vezető védőnő azonban ebben az esetben is – ahogyan egyébként – havi rendszerességgel találkozott az utcai szociális munkással, és kérésére biztosította a kliens lakóhelye szerint illetékes védőnő elérhetőségét. 
A területileg illetékes védőnő csatolt beszámolója szerint hivatalos értesítést nem kapott az esetről, nem gondozta a kiskorút, így nyilvántartásában sem szerepel. Az ombudsmani megkeresést követően – és a hivatkozott cikket elolvasva – azonosította be a helyszínt, és „ezután végképp nem érti, miért nem kap(ott) bármilyen hivatalos értesítést” a szociális munkástól. Beszámolója további részében részletezte, hogy vélhetően találkozott az anyával, akit invitált a közeli rendelőbe, amit azonban az anya elutasított, illetve arról tájékoztatta őt, hogy a XIV. kerületben van védőnője, orvosa. Az illetékes védőnő kérdésére a XIV. kerületi védőnő megerősítette, hogy a gyermeket ő látja el, ezért a területileg illetékes védőnő a továbbiakban nem foglalkozott a gyermek ügyével. 
Az ÁNTSZ tisztiorvosa arról tájékoztatott, hogy a vezető védőnő 2007. januárja és júliusa között több alkalommal is személyesen találkozott a gyermekjóléti központ munkatársával, hiszen feladatainak egyike a társszakmákkal történő kapcsolattartás, ezen találkozások azonban stratégiai, partnerségi, operatív találkozások voltak, nem érintették a vizsgálattal érintett család illetve gyermek ügyét.

A vizsgálat megállapításai
I. A hatáskör tekintetében
Az állampolgári jogok országgyűlési biztosának feladat- és hatáskörtét, valamint az ennek ellátásához szükséges vizsgálati jogosultságokat az állampolgári jogok országgyűlési biztosáról szóló 1993. évi LIX. törvény (Obtv.) határozza meg. Az Obtv 16. § (1) bekezdése szerint az országgyűlési biztoshoz bárki fordulhat, ha megítélése szerint valamely hatóság, illetve közszolgáltatást végző szerv (a továbbiakban együtt: hatóság) tevékenysége során a beadványt benyújtó személy alapvető jogaival összefüggésben visszásságot okozott, feltéve, hogy a rendelkezésre álló közigazgatási jogorvoslati lehetőségeket – ide nem értve a közigazgatási határozat bírósági felülvizsgálatát – már kimerítette, illetve jogorvoslati lehetőség nincs számára biztosítva. Az Obtv. 16. § (2) bekezdése alapján az országgyűlési biztos az alapvető jogokkal kapcsolatos visszásság megszüntetése érdekében az (1) bekezdésben megjelölt feltételek fennállása esetén hivatalból is eljárhat. A hivatkozott törvény 29. § (1) bekezdésének a./ pontja értelmében a közigazgatási feladatot ellátó szerv hatóságnak minősül. Tekintettel arra, hogy gyermekjóléti alapellátás intézményei és a gyámhatóság közigazgatási feladatotokat látnak el, tevékenységük vizsgálata ombudsmani hatáskörbe tartozik.

II. A gyermeknek a gyermekjóléti szolgálat és a gyámhivatal eljárásával érintett ellátásának vizsgálata kapcsán tett megállapítások)
Megállapítottam, hogy a gyermek ideiglenes hatályú elhelyezésére vonatkozó első (2007. évi) javaslat elutasítása során a gyámhatóság nem kellő körültekintéssel, és a rendelkezésre álló adatok nem helyes mérlegelésével járt el. Egyrészt, ha egy kétéves gyermek felügyelet nélkül, szenvedélybeteg, vélhetően kábítószerfogyasztók által hátrahagyott tűkkel fertőzött környezetben játszik, önmagában elég alapot szolgáltat arra, hogy egészségében visszafordíthatatlan károkat okozzon. Másrészt, a gyámhatósági családlátogatást követően egy héttel érkezett családgondozói tájékoztatás szerint sem volt egyértelmű, hogy a család valóban eltávozott-e az állandó lakcím szerinti vidéki településre. Erről azonban a gyámhivatal nem győződött meg kellő alapossággal, hanem a számára „egyszerűbb” döntést választotta: a feltételezett eltávozás alapján illetékessége hiányáról döntött, és az ügyet áttette az állandó lakcím szerinti gyámhatósághoz azt megelőzően, hogy meggyőződött volna arról, hogy a gyermek valódi tartózkodási helye hol van. A Gyvt. 72. § (1) bekezdése szerint a gyermek – azonnali – ideiglenes hatályú elhelyezést megalapozza, ha a gyermek felügyelet nélkül marad vagy testi, értelmi, érzelmi és erkölcsi fejlődését családi környezete vagy önmaga súlyosan veszélyezteti. A hivatkozott szakasz második bekezdése alapján az ideiglenes hatályú elhelyezést megalapozó súlyos veszélyeztetettségnek minősül a gyermek olyan bántalmazása, elhanyagolása, amely életét közvetlen veszélynek teszi ki, vagy testi, értelmi, érzelmi vagy erkölcsi fejlődésében jelentős és helyrehozhatatlan károsodást okozhat. Bár a gyermekjóléti központ javasolt intézkedés e – az ideiglenes hatályú elhelyezés – valóban drasztikusnak nevezhető lépés, hiszen a gyermeket kiemeli a családjából, de nevében is jelzi, hogy hatálya ideiglenes, azaz nem visszafordíthatatlan állami beavatkozás a család, illetve a gyermek életébe.
Az alkotmánybíróság érvelése szerint „az alanyi jogok és kötelezettségek érvényesítésére szolgáló eljárási garanciák a jogbiztonság alkotmányos elvéből következnek. Megfelelő eljárási garanciák nélkül működő eljárásban a jogbiztonság szenved sérelmet”. [75/1995. (XI. 21.) AB határozat] Továbbá „A gyermek nevelése, fejlődésének biztosítása elsődlegesen a szülők felelőssége és kötelezettsége, a gyermeki jogok biztosítása és előmozdítása érdekében az államnak a szülőknek megfelelő segítséget kell nyújtania. A gyermeknek az a joga tehát, hogy az állam részéről a megfelelő testi, szellemi és erkölcsi fejlődéséhez szükséges védelemben és gondoskodásban részesüljön, az állam alkotmányos kötelességét alapozza meg a gyermek fejlődésének védelmére. Amíg tehát az Alkotmányban megfogalmazott állampolgári alapjogok esetében az állam részéről általában a passzivitás az elvárható magatartás, addig a gyermek jogai védelmében a családot, közelebbről a szülőt terhelő alkotmányos alapkötelezettségek esetén az államot aktív magatartásra kötelezi az Alkotmány 67. § (1) bekezdése, kifejezett kötelezettségeket állapítva meg számára. [995/B/1990., 79/1995. (XII. 21.) AB. határozat]. Az állam alatt nem pusztán a Magyar Államot, mint jogi személyt kell jelen esetben érteni, hanem – a különböző jogszabályokban meghatározott feladat- és hatáskörében eljárva – valamennyi, állami- és önkormányzati szervet”.
Minderre tekintettel megállapítottam, hogy a gyámhatóság azzal, hogy a gyermekjóléti központ javaslatát elutasította, továbbá azzal, hogy az iratáttételről döntött visszásságot okozott a gyermeket az állam és a társadalom részéről megillető védelemhez és gondoskodáshoz fűződő jogával összefüggésben, továbbá sértette a jogállamiság elvéből levezethető jogbiztonság követelményét. A hatóság az eljárás során nem volt tekintettel a gyermek mindenek felett álló érdekére sem. 
A gyermek ideiglenes hatályú elhelyezésére tett második (2008. tavaszi) javaslat után a gyámügyi ügyintéző megkereste a családot. Az anya az ügyintézőt – bár a rendőrségnek nem sokkal korábban még hazaköltözési szándékáról nyilatkozott – együttműködési hajlandóságáról biztosította. A hatóság mindezek után az esetet ismételt javaslattételre visszaadta annak a családgondozónak, aki korábban már nem látta hatékonynak a család alapellátásban történő gondozását. A családgondozó az ideiglenes hatályú elhelyezés iránti javaslatát fenntartotta, a gyámhatóság azt továbbra sem tartotta megalapozottnak, az iratanyagot ismét a vidéki hatósághoz tette át, vagyis gyakorlatilag megismétlődtek az egy évvel korábbi események.
Megállapítottam, hogy a gyámhatóság 2008. évi eljárása ismételten visszásságot okozott a gyermek védelemhez és gondoskodáshoz való jogával, továbbá a jogállamiság elvéből levezethető jogbiztonság követelményével összefüggésben.
A családgondozó 2008. év nyarán a gyermek ideiglenes hatályú elhelyezésére vonatkozó javaslata – tekintettel arra, hogy azt arra a feltételezésre alapozta, hogy, ha a család az erdőben él a gyermek vélhetően veszélyeztetett – megalapozatlan volt. Az gyámhatósági ügyintéző helyesen járt el, amikor a helyszínen személyesen meggyőződve ítélte meg a veszélyeztetettséget. Kérdéses azonban, hogy a gyermek és családja vidékre költözését – miután már két alkalommal a valósággal ellentétes módon nyilatkozott erről az anya – a gyámhatóságnak kétkedés nélkül kellett-e volna fogadnia. 
Összességében megállapítottam, hogy a gyermek sorsának rendeződése nem a védelmükre létrehozott és arra köteles hatóságokon és szolgáltatást nyújtókon múlott.

III. A rendszerbántalmazás fogalmáról, és jelen ügyben történt megvalósulásáról
Rendszerbántalmazásnak (system abuse) nevezi a szakirodalom az intézményi erőszak olyan formáit, amelyek az ellátórendszerből fakadóan, vagy a rendszer diszfunkcionális működése következtében okoznak kárt, hátrányt. „A rendszerbántalmazás az a károkozás, amely a gyereket éri azokon a programokon vagy közpolitikákon keresztül, amelyeknek a védelmet és a támogatást kellene nyújtaniuk. A gyermek jóllétét, fejlődését vagy biztonságát aláássák egyéni cselekmények, vagy a megfelelő szabályozás, eljárás vagy gyakorlat hiánya a rendszere vagy az intézményen belül.” [In: Cashmore 1997, idézi Herczog 2007: 223] Intézményen ebben az összefüggésben nem a konkrét gyermekintézményt, hanem az intézményrendszer egészét értjük. A rendszerbántalmazás keretében jól értelmezhetők azok a cselekmények, amelyeket szándékosan vagy gondatlanul követnek el olyan felnőttek, akikre szakemberként bízzák gyerekek és családjaik segítését, és akik nem tesznek semmit, illetve, amit tesznek, az nem szakszerű, nem emberséges, és nem jogszerű. A rendszerbántalmazás főbb jellemzői:
– a gyermek, fiatal helyzetének felmérése, kivizsgálása nem jogszerű, nem megfelelő, illetve traumatikus a gyermek számára;
– a családon kívüli gondozás diszfunkcionális (nem megfelelő elhelyezés, többszöri helyváltoztatás, a gondozás folytonosságának hiánya, testvérek elválasztása, szükségtelen elhelyezés, stb.);
– családon belüli vagy intézményi, intézeti erőszak esetén a bántalmazott gyerek kiemelése, büntetése az elkövető helyett;
– a bántalmazó felelősségre vonásának hiánya;
– a további erőszaktól való védelem elmulasztása;
– a gyerek, fiatal gyógyításának, rehabilitálásának elmaradása;
– a gyerek, fiatal (mint tanú) nem megfelelő meghallgatása;
– a gyerek, fiatal informálásának elmaradása, kihagyása a rá vonatkozó döntéshozatalból;
– a gyerek tiszteletének hiánya, méltóságának, önbecsülésének, önérzetének és bizalmának megingatása;
– a felelősség áthárítása” [Herczog Mária: Intézményi erőszak és rendszerabúzus, In: A kriminálpolitika és a társadalmi bűnmegelőzés kézikönyve –2009 I., (Szerk.: Borbíró Andrea – Kerezsi Klára) ISBN: 978-963-88445-0-7 Ö, ISBN: 978-963-88445-1-4)]
Bár az országgyűlési biztos elsősorban alapjogi érvelésen keresztül, a rendelkezésére álló hivatalos iratok alapján ítéli meg, hogy az adott ügyben alkotmányos joggal összefüggő visszásság fennáll-e vagy sem, nem kizárt, hogy szakmai anyagokra támaszkodva is értékelje a vizsgált eljárást. Mindezek alapján, és a fent idézett tanulmányrészlet ismeretében felmerül, a vizsgált ügyben, hogy az érintett gyermek kapcsán eljáró hatóságok, illetve egyes ügyintézőik cselekményei, mulasztása, magatartása a rendszerbántalmazás fenti fogalmába tartozik. 
Ennek oka, hogy a veszélyeztetettség fogalmát a gyermekkel kapcsolatban álló szakemberek – személyiségük, ismereteik, az adott területen kialakult szakmai gyakorlat alapján – eltérően értelmezik, illetve, hogy maga a fogalom sem kellőképpen definiált. Szükségesnek tartom a fogalom pontosítását, és azt, hogy a veszélyeztetettség megállapítását vagy kizárását ne személyi tényezők, hanem pontosan nyomon követhető protokoll szerint megállapított standardok alapján lehessen és kelljen meghatározni, természetesen teret engedve az egyes ügyek egyedi jellemzői szerinti megítélésének.
Tudomásom van arról, hogy a Szociális és Munkaügyi Minisztérium kezdeményezésére, a Szociális és Munkaügyi Intézet (SzMI) szervezésében program indult a szociális ellátások standardizálására. Ehhez a programhoz kapcsolódóan a SzMI bizottságot hívott össze a gyermekvédelemben alkalmazott veszélyeztetettség-kategória definiálására. A bizottság abban állapodott meg, hogy nem szükséges a veszélyeztetettség fogalmát újra definiálni, hanem operatív eszközökkel kell egyöntetűbbé tenni a gyermekvédelemre tartozó problémák minősítését. A bizottság kezdeményezte, hogy a SzMI, illetve a minisztérium végeztessen a tárgyhoz kapcsolódó kutatást, amely azonban forráshiány miatt nem indult még el. Maga projekt azonban 2009. december 1-jén a TÁMOP 5.4.1. keretében elindulhatott, melynek eredményeként 2010-ben módszertani ajánlás készül a veszélyeztetettség fogalmának értelmezésére.

IV. A gyermek védőnői hálózatban történt ellátása kapcsán tett megállapítások
A területi védőnői ellátásról szóló 49/2004. (V. 21.) ESzCsM rendelet 2. § (3) bekezdése szerint a védőnő ellátási területe az Eütv. 152. §-ának (2) bekezdésében foglaltak szerint megállapított védőnői körzetre terjed ki. Az Eütv. 152.§ (2) bekezdése a települési önkormányzat képviselő-testülete feladatául rója az egészségügyi alapellátások körzeteit, több településre is kiterjedő ellátás esetén a körzet székhelyének megállapítását és kialakításának kötelezettségét. E rendelkezéseknek megfelel az ÁNTSZ tisztifőorvosától kapott tájékoztatás, mely szerint az önkormányzat által meghatározott utcajegyzék alapján látják el a gyermekeket.
A hivatkozott ESzCsM rendelet 2. § (4) A védőnő feladatát az ellátási területén lakcímmel rendelkező személyekkel kapcsolatosan köteles ellátni. További rendelkezés (2. § (5) bekezdés), hogy a védőnő köteles ellátni a körzetében jogszerűen tartózkodó azon személyt is, aki az ellátás iránti igényét a védőnőnél bejelenti.
Megállapítom, hogy a területileg illetékes védőnő a jogszabályt helyesen értelmezve járt el, eljárásával sem a kiskorú védelmével, sem a jogbiztonság elvével összefüggésben nem okozott visszásságot, hiszen az ügyfél az ő illetékességi területén nem rendelkezett állandó lakcímmel, és az ellátás iránti igényét sem jelentette be a védőnőnek, sőt, kifejezetten visszautasította az ellátást. Szakmai gondosságból a védőnő arról is meggyőződött, hogy a gyermek részesül-e ellátásban. 
Kétségtelen azonban hogy nem tett eleget az ESzCsM rendelet 3. § gc) pontjában foglaltaknak, amely szerint a területi védőnő a családgondozás keretében írásban értesíti a gyermekjóléti szolgálatot és a háziorvost, ha a törvényes képviselő a területi védőnői ellátás (a családlátogatás) igénybevételét megtagadja […]. Álláspontom szerint e rendelkezés helyes értelmezése azonban arra vezet, hogy a területileg illetékes védőnő ebben az esetben nem volt köteles a gyermek ellátására, hiszen hivatalos tudomása volt arról, hogy egy másik kerületben látják el a gyermeket, továbbá, a gyermeket ellátó védőnő sem volt erre jogszabály erejénél fogva köteles, hiszen esetében nem volt szó arról, hogy az ellátást a szülő visszautasította volna. 
A rendelet 3. § gc) pontja rendelkezésének második fordulata – azaz hogy a védőnő köteles hatósági eljárást kezdeményezni a gyermek bántalmazása, súlyos elhanyagolása, a gyermek önmaga által előidézett súlyos veszélyeztető magatartása vagy egyéb súlyos veszélyeztető ok fennállása esetén – nem a területileg illetékes védőnőre, hanem az ellátást ténylegesen végző védőnőre ró kötelezettséget. 
További értelmezési problémát vet fel az ESzCsM rendelet azon fogalmazásmódja, mely szerint a területi védőnő a területén lakcímmel rendelkezőt, illetve az ott jogszerűen tartózkodó személyt is köteles ellátni. A polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény tisztázza a lakcím fogalmát, az 5. § (4) bekezdésben. E szerint a polgár lakcím adatra a bejelentett lakóhelyének, illetve tartózkodási helyének a címe. További értelmezést ad az 5. § (2) és (3) bekezdés, melyek a lakóhely és a tartózkodási hely fogalmát tisztázzák. A polgár lakóhelye e szerint „annak a lakásnak a címe, amelyben a polgár él. A lakcímbejelentés szempontjából lakásnak tekintendő az az egy vagy több lakóhelyiségből álló épület vagy épületrész, amelyet a polgár életvitelszerűen otthonául használ, továbbá – a külföldön élő magyar és nem magyar állampolgárok kivételével – az a helyiség, ahol valaki szükségből lakik, vagy – amennyiben más lakása nincs – megszáll”. Kétséges azonban, hogy a nagyváros zöldövezeti területén fából épített kalyiba tekinthető-e lakóhelynek, egyáltalán épületnek, és szolgálhat-e lakcímbejelentés alapjául. Álláspontom szerint nem. 
Továbbá a jogszabály szerint a polgár tartózkodási helye annak a lakásnak a címe, ahol – lakóhelye végleges elhagyásának szándéka nélkül – három hónapnál hosszabb ideig tartózkodik. A vizsgált esetben a kritériumok közül ismét csak vizsgálandó, illetve értelmezési kérdés, hogy az erdőben épített kalyiba lakásnak minősül-e. Mindezek okán a védőnői ellátásról szóló ESzCsM rendeletben megfogalmazott „jogszerűen tartózkodik” fogalmazásmód értelmezési nehézségre, vitára adhat okot, és ezáltal sérti(heti) a jogbiztonsághoz való jog, áttételesen pedig a gyermek különleges védelemre és ellátásra való jogának elvét is. Mindezt (véleményemet) alátámasztja az is, hogy a vizsgált ügyben az ÁNTSZ és a vezető védőnő álláspontja szerint a jogszabály értelmezéséből az (is) következik, hogy a területi védőnő nem köteles ellátni a gyermeket, mert annak szülője másik illetékességi területen kért ellátást. Ezzel ellentétben a gyermekjóléti szolgálat értelmezése szerint a területileg illetékes védőnő nemcsak hogy nem köteles, de nem is jogosult ellátni a lakcím és bejegyzett tartózkodási cím nélkül a területen élő gyermeket. 
Az AJB 5930/2009. számon jelenleg is folyamatban lévő vizsgálatban tudomásomra jutott, „hogy az országos tiszti főorvos tájékoztatást és intézkedéskérést tartalmazó levelet küldött az ÁNTSZ valamennyi regionális intézetéhez az ESzCsM rendelet (értelmezése ügyében. A levélben szerepel a tiszti főorvos által a Rendelet 2. § (4)-(5) bekezdésével összefüggésben adott jogértelmezés is. Az országos tiszti főorvos értelmezése szerint az (5) bekezdésben megjelölt „jogszerű tartózkodás” azt jelenti, hogy a személy bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezzék adott településen.
Szükségesnek tartom rögzíteni, hogy rendszertani jogértelmezést alkalmazva, vagyis figyelembe véve a jogrendszer egészének, más jogszabályoknak a szóhasználatát is, a „jogszerű tartózkodás” kategóriája alapvetően a nem magyar állampolgárok vonatkozásában értelmezhető. Magyar állampolgár esetében ugyanis – néhány ritka kivételtől eltekintve – nem merülhet fel az, hogy adott helyen, amely a Magyar Köztársaság területén található, nem jogszerűen tartózkodik. 
Természetesen nyilvánvaló, hogy az országos tisztifőorvos nem rendelkezik hatásköri felhatalmazással a jogszabályok – így az egészségügyi miniszter rendeletei – értelmezésére, az általa adott jogértelmezés tehát legfeljebb szakmai álláspontként értékelhető, nem jelent azonban kötelező erejű normát. Megjegyzendő azonban, hogy jogértelmezése hatással lehet az irányítása alá tartozó szervezet működésére, így közvetetten az egészségügyi ellátást igénybe vevőknek nyújtott szolgáltatás mértékére és módjára.” [AJB 5930/2009. számú ügy]
A hivatkozott vizsgálatom során megkerestem az egészségügyi minisztert, és tájékoztatását kértem, hogy álláspontja szerint a vitatott rendelkezést hogyan kell értelmezni. Válaszában a (egészségügyi) miniszter elismerte, hogy a rendelet által használt „jogszerűen tartózkodó” fogalom valóban értelmezési és alkalmazási nehézségekhez vezet, és a jogszabály legközelebbi módosításának alkalmakor megfontolják a rendelet 5. § (2) bekezdésének olyan irányú módosítását, amely a területi védőnő illetékességi körében életvitelszerűen tartózkodók és hozzá fordulók ellátására vonatkozik. 
Az Alkotmány 2. § (1) bekezdése szerint a Magyar Köztársaság független demokratikus jogállam. Az Alkotmánybíróság több határozatában rámutatott, hogy a jogállam nélkülözhetetlen eleme a jogbiztonság. A jogbiztonság az állam (…) kötelességévé teszi annak biztosítását, hogy a jog egésze, egyes részterületei és az egyes jogszabályok is világosak, egyértelműek, működésüket tekintve kiszámíthatóak és előreláthatóak legyenek a norma címzettjei számára. A jogbiztonság tehát nem csupán az egyes normák egyértelműségét követeli meg, de az egyes jogintézmények működésének kiszámíthatóságát is. Ezért alapvetőek a jogbiztonság szempontjából az eljárási garanciák. Csak formalizált eljárás szabályainak követésével keletkezhet érvényes jogszabály, csak az eljárási normák betartásával működnek alkotmányosan a jogintézmények. [9/1992. (I. 30.) AB határozat]
Mindezek mellett megállapítom, hogy az, hogy a hivatkozott jogszabály a jogalkalmazás során ilyen tág, és ilyen eltérő – egyébként mindkét esetben alátámasztható – értelmezési lehetőséget ad, visszásságot okoz a jogállamiság elvéből eredeztetett jogbiztonság követelményével, és a gyermekek gondoskodáshoz és ellátáshoz való joga sérelmének közvetlen veszélyét keletkezteti.

Intézkedések, kezdeményezések
Tekintettel arra, hogy az ügy egyedi jellegén túl általános következtetések levonására is következtetni engedett, az Obtv. 21. § (1) bekezdése alapján, a feltárt visszásság orvoslása, illetve jövőbeni megelőzése érdekében 
– kezdeményezem, hogy a jogszabály alkalmazásából eredő visszásság megszüntetése érdekében az egészségügyi miniszter gondoskodjon a területi védőnői ellátásról szóló 49/2004. (V. 21.) ESzCsM rendelet módosításáról;
– kezdeményezem, hogy a szociális és munkaügyi miniszter támogassa a veszélyeztetettség fogalmának definiálására kezdett projektmunkát, illetve fontolja meg olyan szabályozási mód bevezetését, amely alapján a gyermekvédelmi rendszerben standardok, meghatározott protokoll, továbbá jól elhatárolható felelősségi körök alapján történjen valamennyi veszélyeztetettségi helyzet megítélése. 
– felkérem a vizsgálattal érintett gyámhatóság vezetőjét, hogy munkatársai figyelmét hívja fel a jelentésben megállapított visszásságok jövőbeni elkerülésére, különös tekintettel az illetékesség idő előtti hiányának megállapítására. 

Budapest, 2009. december 21.

Prof. Dr. Szabó Máté sk.