Alapvető Jogok Biztosának Hivatala

Egy pszichiátriai betegekkel és hozzátartozóikkal foglalkozó szervezet a jogsegély szolgálatukon hozzájuk beérkező panaszok, kérdések tapasztalatait foglalta össze a hivatalhoz eljuttatott jelzésében. Ezt is alapul véve a biztos tájékoztatást kérő levéllel fordult az egészségügyi államtitkársághoz, amelyre igen alapos válasz érkezett. Ennek tartalmát ezúton osztjuk meg minden érdeklődővel, remélve, hogy segítséget nyújthat majd a mindennapi életben felmerülő problémák megoldásában.

1. Kinek a szakmai döntési kompetenciájába és így felelősségi körébe tartozik annak eldöntése, hogy mely ellátás minősül sürgősnek vagy halaszthatónak?

A sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról szóló 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet (a továbbiakban: Rendelet) 1.§-a alapján az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. tv. (a továbbiakban: Eütv.) 142. § (2) bekezdés c) pontjának alkalmazásában a sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatás minden olyan egészségügyi tevékenység, amelyet a mellékletben meghatározott, az életet veszélyeztető állapotok és betegségek szakszerű ellátása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelőzése érdekében – a beteg állapotának stabilizálásáig végeznek. A Rendelet és az Állami Egészségügyi Ellátóközpont (a továbbiakban: ÁEEK) honlapján megtalálható szakmai eljárásrendek alapján[1] a kezelőorvos kompetenciája eldönteni, hogy mely beavatkozás tartozik a sürgősségi ellátások közé. Mindig a beteget kezelő orvos szakmai kompetenciája dönteni a vizsgálati és terápiás módszerekről, a rendelkezésre álló tárgyi és személyi feltételek mellett alkalmazandó és elvégzendő eljárásokról az Eütv. 129. §-a alapján.

2. Melyek azok az ellátások, melyek biztosítása az egészségügyi válsághelyzetben is nélkülözhetetlenek?

Járóbeteg ellátásban:

1. Pszichotikus betegségben szenvedő betegek gondozása (a gyógyszer biztosítása mellett havonta kontroll) A betegségek nemzetközi osztályozására szolgáló kódrendszer alapján képzett ide tartozó BNO kódok: F20-29 és F30-31.
2. a tartós hatású injekciók (LAI = depot antipszichotikumok) beadásának biztosítása (ez általában havonta egyszeri beadást jelent, de van olyan készítmény, amelynél ez elegendő három havonta). Speciális helyzet a Zypadhera injekció beadása, ahol 3 órás megfigyelés szükséges a beadás után, amelyhez megfelelő helyiséget kell biztosítani).
3. szuicid magatartás (öngyilkossági gondolat, késztetés, előkészület, kísérlet)
4. pszichoszociális krízishelyzetek
5. ezeken kívül bármely F kóddal jelölt mentális zavar, amely dekompenzálódik, azaz a beteg állapota rosszabbodik és a jelentkező problémák meghaladják az egyén önálló megküzdési képességét (ez lehet szorongásos zavar, személyiségzavar, evési zavar, alvászavar).

Fekvőbeteg ellátásban:

A veszélyeztető/közvetlen veszélyeztető magatartás esetén indokolt az ellátás. Veszélyeztető magatartás esetén a beteg - mentális zavara következtében - saját vagy mások életére, testi épségére, egészségére jelentős veszélyt jelenthet, és a kezelés hiánya állapotának további romlását eredményezné, amely kötelező gyógykezeléssel hárítható el, de a megbetegedés jellegére tekintettel a sürgős intézeti gyógykezelésbe vétel nem indokolt. Ehhez képest a közvetlen veszélyeztető magatartás egy súlyosabb állapotot jelent. Az ilyen állapotú beteg - akut mentális zavara következtében - saját vagy mások életére, testi épségére, egészségére közvetlen és súlyos veszélyt jelent, és az azonnali kezelés hiánya állapotának további romlását eredményezné, amely azonnali intézeti gyógykezeléssel (sürgősségi gyógykezelés) hárítható el;

1. pszichotikus tünetek jelentkezése
2. fenyegető delírium vagy megvonási szindróma delíriummal, illetve az olyan delírium esete, amelyet nem alkohol vagy más pszichoaktív szer okozott.
3. szuicid magatartás (öngyilkossági kísérlet)
4. anorexia nervosa (BMI [testtömeg index]: 17 alatt)
5. mentális zavarhoz köthető agresszív magatartás
6. a klinikai állapot súlyossága alapján kórházi kezelést igényelhet bármelyik szorongásos zavarban szenvedő (súlyos kényszerbetegség, PTSD, generalizált szorongásos zavar stb.)

Rehabilitáció:

Rehabilitáció esetében alapelv, hogy a pszichiátriában az akut ellátás és az ezt követő rehabilitációs folyamat egymástól el nem választható. A rehabilitáció egyaránt folyhat fekvő- és járóbeteg-ellátásban, természetesen a minél hamarabbi (de nem az azonnali) ambuláns ellátás támogatható, előnyben részesíthető.

A járóbeteg-ellátás keretek között biztosítható rehabilitációhoz is szükséges egy stabil, megfelelő együttműködést garantáló pszichés állapot elérése:

• az akut tünetek megszüntetése után a lehető legrövidebb ideig tartó kezelés, amely segíti a beteg reintegrálódását (visszailleszkedését) a családjába, illetve munkahelyére.
• a pszichiátriában a rehabilitációba beleértendő az a fenntartó kezelés is, amelynek célja a reziduális (visszamaradt) tünetekkel rendelkező krónikus pszichiátriai betegeknél az állapotromás megakadályozása, azaz a szinten tartás. Ez komplex farmako-, pszicho és szocioterápiát igényel. Ez a nappali kórházakban, illetve rehabilitációs osztályokon, pszichiátriai gondozókban valósul meg.

3. Melyek a halasztható ellátások a pszichiátriai ellátásban (járó, rehabilitációs, fekvőbeteg)?
   1. Alapelvként elmondható, hogy a pszichiátriai betegek ellátása, gondozása nagyban hasonlítható a háziorvosok működéséhez, sok esetet el lehet látni a telemedicina eszközeivel. Az EESZT (Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér) segítségével a kompenzált betegek (diagnózissal rendelkező, beállított terápiájú, állapotrosszabbodás jeleit nem mutató betegek) gyógyszerfelírása megoldható. A legtöbb pszichiátriai betegség krónikus lefolyású, illetve visszatérő epizódokkal jár. A kompenzált pszichés állapot bármikor dekompenzálódhat (kiújulhatnak a tünetek), ilyenkor a szakszerű beavatkozás nem halasztható. A szűkített ellátás még elfogadható, de megszüntetni nem lehet, csak úgy, mint az alapellátást. Ha valahol valamelyik szolgáltató kiesik, akkor helyettest kell biztosítani.
   2. a pszichoterápiák esetén a krízisterápiákra fokozottan szükség lesz, a többi pszichoterápiára vonatkozóan az ülések telemedicinával (online) folytathatók, illetve ritkíthatók vagy átmenetileg szüneteltethetők.

A pszichiátriai betegek kezelése és egyensúlyban tartása rendkívül fontos járványveszély idején is. Amennyiben pszichiátriai betegek ellátás nélkül maradnának, dekompenzálódnának (rosszabbodna az állapotuk), így a járványvédelmi szabályok betartására sem volnának képesek (pl. izolációs szabályok betartása, maszk viselés, kézfertőtlenítés, stb.), tehát a fertőzést is gyorsan terjeszthetnék, illetve a veszélyeztető/közvetlen veszélyeztető magatartásuk is kockázatot jelentene a környezetük és a társadalom számára.

4. A járvány idején tartós hatású antipszichotikus injekcióval történő terápia biztosításának körülményei. Hogyan segíthető elő a pszichiátriai betegek relapszusának megelőzése, azaz a LAI kezelésük lakóhely közeli biztosítása?

Egészségügyi Szakmai Kollégium Pszichiátria és Pszichoterápia Tagozatának szakmai állásfoglalása alapján a depot injekció (long action injection = LAI) elmaradása a pszichózisban szenvedő betegek visszaesését (relapszusát) nagymértékben fokozza. Tekintettel arra, hogy többnyire non-compliance (az együttműködés hiánya) miatt állítják be a depot injekciót, ezért a kezelt beteg szájon át bevehető gyógyszerre történő átállítása kockázatos és eredményessége megkérdőjelezhető, emiatt nem ajánlható, csak végső megoldásként alkalmazható.

A depot injekció (LAI) beadását biztosítani kell a rászoruló betegek részére, elsődlegesen ott, ahol eddig is gondozták a beteget, illetve beadták az injekciót (pszichiátriai gondozó, szakambulancia, pszichiátriai osztály ambulanciája). Az általános gyakorlatban a legtöbb ilyen beteget a területileg illetékes pszichiátriai gondozó látja el. A járványhelyzetben ezt a tevékenységet továbbra is el kell(ett) látniuk. A tájékoztatás szerint eddig is bevett gyakorlat volt, hogy indokolt esetben (a távolság miatt, vagy akár a beteg kérésére), a beteg háziorvosa, illetve asszisztense adta be a depot injekciót. Ezt dátummal, bélyegzővel, aláírással igazolták, amit a gondozói kontrollvizsgálatkor ellenőriztek. Ez alól kivétel a Zypadhera, a háromórás megfigyelés és az esetleges szövődmények elkerülése miatt. Ebben az esetben a legközelebbi gondozóval vagy osztályos szakambulanciával kell(ett) felvenni a kapcsolatot. A járvány alatt is – akár csökkentett üzemmódban - működnie kell a pszichiátriai gondozónak. Olyan munkaszervezés szükséges, amely lehetővé teszi a LAI-k beadását a pszichózis miatt kezelt betegek részére. Ha valamilyen ok miatt be kell zárni egy pszichiátriai gondozót (pl. 65 év feletti kollégák), akkor a lehetséges és általában működő megoldások:

• a gondozó megkeresi a beteg tartózkodási helye szerinti legközelebbi gondozót és megbeszéli a beteg további kezelését, a depot injekció adását, illetve a gondozóorvos egyeztet a háziorvossal.
• Ha területi ellátást át kell vennie egy másik gondozónak, akkor a megyei pszichiáter szakfelügyelő főorvos bevonásával lehet kijelölni a helyettesítő ellátóhelyet.

Fentiek alapján tehát a veszélyhelyzetre való tekintettel a pszichiáter szakorvos által e-vényen felírt depot készítményt a betegek helyi háziorvosa beadhatja a kezelő pszichiáter javaslata alapján, a szakmai és alkalmazási szabályok betartása mellett (kivétel: Zypadhera). Előírás, hogy az injekció beadása kerüljön rögzítésre az EESZT-ben (Elektronikus Egészségügyi Szolgáltatási Tér). A pszichiáterek kötelessége a háziorvos számára konzultációs lehetőséget biztosítani, szakmai tanácsokat adni a biztonságos és jogszerű működés érdekében.

A Zypadhera esetén a korábbiakban e beteget gondozó orvosnak kell folytatni a terápiát vagy az ő kötelessége, hogy a további kezelést megszervezze valamelyik pszichiátriai gondozóval, szakambulanciával vagy pszichiátriai osztállyal. Ha ez nem sikerül, akkor a beteg a területileg illetékes pszichiátriai osztályon (a legközelebbi kórház pszichiátriai osztálya) jelentkezzen ellátása érdekében. Járvány idején is alapelv, hogy a pszichiátriai beteg ne maradjon ellátás nélkül, különösen a pszichózisban szenvedők.

5. Milyen tájékoztatást kaptak az egyes szolgáltatók a halasztani javasolt ellátásokról?

Minden egészségügyi ellátó intézményben a járványügyi vészhelyzetre való tekintettel kidolgozott, az ÁEEK honlapján elérhető eljárásrendeknek megfelelően történik a betegellátás, illetve a koronavírus-gyanús betegek elkülönítése és megfelelő ellátási helyre küldése.

A halasztani javasolt ellátások tekintetében az egyes szolgáltatók számára az ÁEEK honlapján található szakmai eljárásrendek az iránymutatók.[2]

Amennyiben úgy érzi, hogy ellátása nem megfelelően valósul meg a járványhelyzet alatti ellátás korlátozás bevezetését követően, vagy nem kapja meg a megfelelő ellátást, forduljon az illetékes egészségügyi államigazgatási szervhez panaszával, amely alapvetően a fekvőbeteg ellátóhely esetében a Nemzeti Népegészségügyi Központ (1097 Budapest, Albert Flórián út 2-6.), a járóbeteg és alapellátás esetében pedig a területileg illetékes kormányhivatal járási népegészségügyi osztálya.

Ha bizonytalan, küldje panaszát az Alapvető Jogok Biztosának Hivatalába (1387 Budapest Pf. 40., panasz@ajbh.hu) és a hivatal munkatársai átteszik azt az eljárásra illetékes egészségügyi államigazgatási szervhez.