null Újszülött halála a pszichiátrián - az ombudsman átfogó vizsgálatának megállapításai

Súlyos alapjogsértéseket és komoly hiányosságokat tárt fel az alapvető jogok biztosának a Szent Imre Kórház Pszichiátriai Osztályán szülő nő ügyében sajtóhír alapján hivatalból folytatott vizsgálata. A jelentésben hivatkozott szakértői jelentés szerint a gyermek nem halva született, hanem a körülmények miatt vesztette életét. Az alapjogi biztos a tavaly márciusi hír megjelenése után azonnal elindította vizsgálatát, munkatársai előre be nem jelentett helyszíni ellenőrzést tartottak a Kórházban. Székely László a szakértői dokumentáció idei kézhezvétele után véglegesíthette a jelentését, tehette meg ajánlásait.

A vajúdást, illetve a szülés kezdetét a pszichiátriai osztály zárt részlegének alkalmazottai annak ellenére nem észlelték, hogy az állapotos nőt a krízismegfigyelőben helyezték el és – legalábbis az előírások szerint – szigorú megfigyelés alatt tartották. Az ombudsmannak megküldött dokumentációból kiderült, hogy a nő pelenkázva volt és le is kötözték. Az ápolók akkor vették észre a szülés megindulását és siettek a segítségére, amikor a gyermek feje és karja már látható volt. Az ombudsman szerint embertelen és megalázó bánásmódot jelentett önmagában az a tény, hogy a várandós nő az észlelésig lekötözve vajúdott, így kellett megszülnie a gyermekét.

Vizsgálati jelentésében az alapjogi biztos leszögezi, hogy nem tiszte a kórházi protokollok, eljárásrendek, minimumkövetelmények szakmai megítélése. A hatósági boncolás eredménye alapján azonban tény, hogy a gyermek élve született, halála a vajúdás és a szülés nem megfelelő körülményei miatt következett be. Az ügyben vizsgálatot folytató pszichiáter szakfelügyelő főorvos szakvéleménye szerint indokolt a hazai gyakorlat felülvizsgálata. Az ombudsman erre emlékeztetve felhívja a figyelmet arra, hogy szükséges a pszichiátriai ellátást igénylő várandós nő, a magzat, az újszülött biztonságát és érdekeit, valamint az alapjogi garanciákat egyaránt szem előtt tartó eljárásrend kidolgozása. A jelentés kitér arra, hogy az állam objektív életvédelmi kötelezettségéből kiindulva különös körültekintéssel, akár az általános előírásokat meghaladó módon kell odafigyelni a „hátrányos feltételekkel" induló magzatokra és így az anyára is.

Még tartott az ombudsmani vizsgálat, amikor újabb jelzés érkezett a biztoshoz arról, hogy a Pszichiátriai Osztály szobái zsúfoltak, nincs ebédlő, társalgó szoba és időről időre a folyosón helyeznek el betegeket. Az alapjogi biztos ezért a Pszichiátriai Osztály működését is áttekintette. Megállapította, hogy súlyos alapjogi visszássághoz vezet az a helyzet, hogy a pszichiátria azért vesz fel betegeket, mert más osztályok nem tudják, illetve nem akarják fogadni őket. A biztos szerint sérti az emberi méltósághoz való jogot, hogy a Kórház folyosóján a jogszabályi előírásokat is figyelmen kívül hagyva időközönként betegeket helyeznek el, továbbá kiemelte, hogy komoly problémát jelent az egy betegre jutó minimális terület biztosítása is.

A biztos azt is feltárta, hogy a Pszichiátriai Osztályon az úgynevezett kémiai korlátozásnak minősülő gyógyszerezés nem dokumentált a jogszabályi előírásoknak megfelelően, az adatlapokat ismétlődő jelleggel pontatlanul és hiányosan töltik ki. Súlyosan aggályosnak találta azt is, hogy a betegek törvényes képviselőinek értesítése rendszeresen elmarad, illetve a betegjogi képviselőt nem haladéktalanul, hanem napokkal később tájékoztatják. Mindez együttesen alkalmas arra, hogy akadályozza az intézkedések megfelelő külső kontrollját. Visszás helyzetet eredményez, hogy a betegek nem tudnak kapcsolatba kerülni a betegjogi képviselővel, mert a zárt osztályt nem hagyhatják el, a betegjogi képviselőnek pedig nincs fogadóórája a zárt részlegben.

A biztos szerint alapjogi szempontból elfogadhatatlan, hogy a vizsgálata során sem a kórház, sem az egészségügyi hatóság nem észlelte a korlátozó intézkedések dokumentációja, az értesítési gyakorlat nyilvánvaló hiányosságait, ellentmondásait, a jogvédelmi mechanizmus működési hibáit.

Székely László alapjogi biztos az újszülött halálának ügyében és a Pszichiátriai Osztály működése kapcsán számos ajánlással fordult az emberi erőforrások miniszteréhez, az országos tiszti főorvoshoz, a Kórház főigazgatójához, valamint az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi Dokumentációs Központ főigazgatójához is.